Распознавание вазоренальной артериальной гипер­тензии состоит из трех этапов.

Первый этап—отбор больных для аортографии: выясне­ние анамнеза, применение общеклинических методов обследова­ния, изотопной ренографии, сканирования или сцинтиграфии и экскреторной урографии. Проведение этого этапа диагностики возможно в условиях поликлиники или неспециализированного стационара врачом-интернистом в содружестве с офтальмологом, радиологом и рентгенологом.

В анамнезе больных вазоренальной гипертензией находят: 1 ) от­сутствие семейного (наследственного) характера заболевания; 2) отсутствие или кратковременность эффекта от консервативной гипотензивной терапии; 3) возникновение гипертензии после ост­рых болей в пояснице, травмы почек или операции на ней; 4) вне­запное обострение транзиторной доброкачественной артериальной гипертензии. Больного с не поддающейся лечению гипертензией и перечисленными признаками необходимо подвергнуть специально­му обследованию.

При общеклиническом обследовании измерение артериального давления позволяет выявить значительное повы­шение диастолического показателя. Важно определять артериальное давление в разных положениях больного (лежа, стоя), после физической нагрузки, на разных конечностях. Ортостатическая гипертензия наблюдается у 85 % больных с нефроптозом в соче­тании с гипертензией. Именно у этой группы больных артериаль­ную гипертензию выявляют с помощью пробы на физическую нагрузку (30-минутная прогулка или 15—20 приседаний). Орто­статическая гипертензия, как правило, не отмечается у больных гипертонической болезнью.

Другим важным признаком вазоренальной гипертензии являет­ся асимметрия артериального давления и пульса на верхних и нижних конечностях, что может отмечаться при панартериите.

У половины больных с вазоренальной артериальной гипертен­зией при аускультации эпигастральной области определяют систо­лический (при аневризме) и диастолический шум, чаще выявляе­мый при фибромускулярном стенозе почечной артерии .

Ангиоспастическая ретинопатия при исследовании глазного дна у больных с вазоренальной гипертензией наблюдается значительно чаще, чем при артериальной гипертензии другой этиологии.

У некоторых больных с артериальной гипертензией на почве стеноза почечной артерии выявляют высокий уровень эритроцитов и гемоглобина в крови вследствие стимуляции клетками юкстагломерулярного комплекса продукции эритропоэтина.

Удовлетворительная суммарная функция почек сохраняется от­носительно долго, причем отмечают высокий уровень осмотиче­ского концентрирования. Это объясняют снижением объема клубочковой фильтрации и почечного кровотока, что приводит к уси­лению реабсорбции в канальцах.

Изотопная ренография является ценным методом ис­следования функционального состояния почки на стороне стеноза. Она особенно эффективна при одностороннем поражении почеч­ной артерии, когда имеется асимметричность ренограмм с двух сторон. Большое значение в диагностике вазоренальной гипертензии име­ют также динамическая сцинтиграфия и непрямая почечная ангиография, которые позволяют не только вы­явить функциональную значимость стеноза, но и дать количест­венную оценку функциональных изменений в паренхиме почки, рассчитав их с помощью компьютера.

Экскреторная урография при обследовании больных вазоренальной гипертензией обнаруживает разницу в размерах по­чек и характеризует функцию каждой из них. Применяют мето­дику серийной урографии, позволяющую уловить нарушение функ­ции почки на стороне стеноза в первые минуты после введения рентгеноконтрастного вещества. В вену вводят 40 мл 60—80 % раствора рентгеноконтрастного вещества (уротраст, урография, верография и т.п.) в течение 20—30 с и делают снимки на 1; 3; 5; 10 и 20-й минуте. Один из снимков (на 10-й минуте) производят в вертикальном положении больного. Экскреторная урография позволяет установить ряд признаков, характерных для стеноза почечной артерии: 1) замедленное появление рентгеноконтрастно­го вещества в чашечно-лоханочной системе; 2) уменьшение почки в длину на 1 см и более, что указывает на атрофию почки; 3) ран­няя и стойкая нефрограмма; 4) гиперконцентрация рентгено­контрастного вещества на поздних снимках; 5) отсутствие функ­ции почки. Последний признак при наличии нормального изобра­жения чашечно-лоханочной системы на ретроградной пиелограмме указывает на тромбоз или эмболию почечной артерии. Патофизио­логической основой первого, третьего и четвертого признаков яв­ляется снижение фильтрации и повышение реабсорбции в почке на стороне стеноза ее артерии.

Второй этап обследования состоит в проведении почеч­ной ангиографии (аортографии, которую по показаниям до­полняют селективной артерио- и венографией почки). Если пред­варительно не проведена экскреторная урография, ее выполняют как фазу аортографии. При подозрении на наличие опухоли над­почечника аортографию выполняют в один день с пневморетро-перитонеумом и томографией.

Почечная ангиография — единственный метод диагностики раз­личных форм поражения почечной артерии при вазоренальной гипертензии, позволяющий установить характер стеноза, его ло­кализацию и степень, одно- или двусторонность поражения. Одним из признаков функциональной значимости стеноза почечной ар­терии является постстенотическое ее расширение.

Показания для почечной ангиографии: 1) соответствующий анамнез, изменения, выявленные с помощью общеклинических методов обследования, изотопной ренографии или сцинтиграфии, экскреторной урографии; 2) наличие стойкой артериальной гипертензии злокачественного характера при отсутствии эффекта от консервативной терапии, особенно у лиц до 50 лет; 3) ортостатическая артериальная гипертензия, особенно при нефроптозе; 4) эритремия у больных гипертензией. С помощью почечной артериографии выявляют следующие изменения.

Атеросклеротический стеноз, который чаще бывает односторонним. Атеросклеротическая бляшка обычно располагает­ся в проксимальной трети почечной артерии, очень близко к аорте. Почти у 20 % больных имеется сочетание атероматоза аорты и почечной артерии.

Фибромускулярный стеноз нередко бывает двусто­ронним, поражает чаще правую почечную артерию и распростра­няется на ее ветви, а порой и внутрипочечные сосуды. Стеноз локализуется в средней и дистальной третях магистральной арте­рии, ангиографически выявляется в виде нитки бус.

Тромбоз или эмболия почечной артерии и ее ветвей выглядят на артериограмме в виде ампутированного окончания сосудистого ствола.

Аневризма почечной артерии представляет. собой мешко­образное или веретенообразное расширение сосуда как вне-, так и внутрипочечной локализации.

Особое значение имеет почечная ангиография для установле­ния патогенеза артериальной гипертензии при нефроптозе. В этом случае исследование выполняют в вертикальном и гори­зонтальном положении больного. Почечная артерия на вертикаль­ной аортограмме резко вытянута, нередко ротирована, диаметр ее уменьшен. Для выявления характера гемодинамических изме­нений одновременно производят селективную венографию и флеботонометрию. Вертикальная аортография позволяет выявить у больных нефроптозом фибромускулярный стеноз почечной арте­рии, который не удается обнаружить на ангиограмме в горизон­тальном положении больного.