В связи со сложностью патогенеза облитерирующих заболеваний консервативная терапия должна быть направлена на:

* лечение атеросклероза с целью профилактики прогрессирования (обострение) и стабилизации липидного обмена;

* стимуляцию коллатерального кровообращения;

* улучшение центральной и регионарной гемодинамики;

* улучшение обменных процессов и микроциркуляции в ишемизированных тканях;

* создание умеренной гипокоагуляции и улучшение реологических свойств крови;

* профилактику и лечение гнойно-некротических осложнений;

* снижение интоксикации и повышение иммунного статуса.

В этот комплекс входят:

* подбор диеты и режима;

* медикаментозная терапия;

* физиотерапевтические процедуры;

* санитарно-гигиенические мероприятия;

* санаторно-курортное лечение;

* лечебная физкультура и гимнастика.

Медикаментозная терапия

Существует множество лекарственных препаратов различных химических групп и разного механизма действия, предложенных для лечения окклюзионно-стенотических заболеваний артерий. Выбор препаратов и их сочетаний зависит от стадии ишемии, тяжести трофических нарушений, механизма действия препарата, совместимости, изменений в гомеостазе, виде и тяжести сопутствующей патологии и др.

Наиболее часто при лечении хронической ишемии используются следующие группы препаратов:

1. Спазмолитики (папаверин, но-шпа, никошпан, мидокалм, сирдалуд).

2. Препараты, улучшающие тканевой метаболизм (солкосерил, актовегин).

3. Препараты, улучшающие микроциркуляцию (никотиновая кислота, ксантинола никотинат, никошпан, сермион, эндурацин, теоникол, компламин).

4. Гиполипидемические препараты (липостабил, зокор, липантил, статины, эйканол, препараты чеснока и др.).

5. Ангиопротекторы (ангинин, продектин, вазопростан, трентал, пентоксифиллин).

6. Дезагреганты (аспирин, тиклид, курантил).

7. Реологические препараты (реополиглюкин, реоглюман, гемодез).

8. Антиоксиданты (мексидол, аевит, витамины С и РР, никотинамид).

9. Иммуностимуляторы (Т-активин, ликопид, лейкинферон, пентоглобин, иммуноглобулины, иммунофан, полиоксидоний).

В зависимости от поставленных целей и стадии ишемии обычно назначают 2-3 препарата разных лекарственных групп. При повторных курсах - препараты других лекарственных групп. В среднем курс лечения при легких формах ишемии продолжается в течение 3-4 недель с повторением 2-3 раза в год.

ФизиотерапияПоказаниями к назначению физиотерапевтических процедур служат начальные стадии заболевания. Наиболее эффективны импульсные токи, магнитотерапия, лазеротерапия, диадинамические токи, которые назначают на поясничную область и по ходу сосудисто-нервного пучка на бедре и голени. Санаторно-курортное лечение

На начальных стадиях заболевания, когда нет трофических нарушений и обострений, наряду с физиотерапией рекомендуется санаторно-курортное лечение. Санаторно-курортное лечение имеет двоякий лечебный эффект – вследствие смены привычного режима, климата, бытовых условий и в результате применения бальнеологических процедур. Из бальнеологических процедур наиболее эффективны радоновые, сероводородные, нарзанные, йод-бромные ванны.

Лечебная физкультура и гимнастика Физическая нагрузка играет важную роль в стимуляции коллатерального кровообращения в конечностях. Larsen и Lassen (1969 г.) разработали свою методику физической нагрузки для больных с облитерирующими заболеваниями артерий. По этой методике рекомендуется быстрая ходьба ежедневно в течение 1 ч, при этом больной должен останавливаться до появления болевых ощущений в икрах, отдыхать несколько минут и снова продолжать ходьбу. Два раза в день по 10–15 мин полезно делать глубокие приседания, глубокие вдохи с максимальным втягиванием передней брюшной стенки, ходить на носках с постепенным нарастанием числа упражнений. В компенсированном и субкомпенсированном состоянии периферического кровообращения полезны умеренные нагрузки (волейбол, велосипед, лыжи, городки, гребля, плавание). Эффективен массаж поясничной области или спины. Массаж больной конечности показан в период ремиссии заболевания при отсутствии трофических нарушений.

Б)Оперативное лечение

Однако, консервативная терапия, эффективная при начальных стадиях ишемии, при наличии более серьезной ишемии (III б-IV ст.) малоэффективна или дает временное улучшение (А.Покровский). Показанное в этой ситуации оперативное лечение представляет большой риск из-за наличия у пожилых больных в среднем 4-6 тяжелых сопутствующих заболеваний и требует дифференцированного и индивидуального подхода с учетом имеющихся особенностей.

При лечении критической ишемии нижних конечностей у лиц пожилого и старческого возраста необходимо учитывать следующие особенности и факторы риска.

1. Наличие гипоксии и ишемии тканей из-за окклюзии магистральных артерий.

2. Хронический эндотоксикоз вследствие поступления в кровоток из ишемизированных тканей биологически активных продуктов распада белка, гистамина, брадикинина, полипептидов, молекул средней массы и др.

3. При III-IV стадиях ишемии отмечается выраженный вторичный клеточный и гуморальный иммунодефицит, который приводит к частому развитию инфекционных осложнений со стороны ран и пневмонии в послеоперационном периоде.

4. Тяжелый общий фон из-за наличия в среднем 4-6 сопутствующих заболеваний, из-за которых резко повышается риск операции и наркоза.

5. Частое "многоэтажное" поражение аорты, подвздошных, бедренных и берцовых артерий, а также сочетанное поражение сосудов конечностей, коронарных, сонных и почечных артерий.

6. Наличие гиперлипидемии и гиперкоагуляции.

7. Частое развитие "синдрома обкрадывания" (Steal Syndrome) при назначении спазмолитиков. Из-за резкого расширения сосудов скелетных мышц происходит обкрадывание кровотока из стенозированных коронарных, мозговых и артерий внутренних органов с возможным развитием ишемических осложнений (инсульт, инфаркт).

Для решения этих проблем при критической ишемии кроме лечения сопутствующей патологии необходимо:

1. Восстановить или значительно увеличить кровоснабжение тканей.

2. Провести детоксикацию организма (форсированный диурез, гемосорбция, плазмаферез).

3. Восстановить иммунореактивность организма (переливание плазмы, иммуностимуляция).

4. Назначить адекватную антибиотикотерапию в до- и послеоперационном периодах.

5. Улучшить реологию крови до операции.

6. Нормализовать показатели центральной гемодинамики.

Если не решать эти проблемы, неизбежны высокие ампутации и гнойные осложнения.

Показанием к выполнению реконструктивных операций является наличие декомпенсации кровообращения в пораженной конечности. Восстановление магистрального кровотока достигается с помощью эндартериэктомии, шунтирования и протезирования.

Больным с сегментарными окклюзиями артерий, не превышающими по протяженности 7-9 см, показана эндартериэктомия. Операция заключается в удалении измененной интимы вместе с атеросклеротическими бляшками и тромбом. Предпочтение следует отдавать открытой эндартериэктомии. При этом способе производят продольную артериотомию над облитерированным участком артерии и под контролем зрения удаляют измененную интиму с тромбом. Для предупреждения сужения в просвет артерии вшивают заплату из стенки вены или из синтетических тканей (лавсан, дакрон). При закрытом способе имеется опасность повреждения инструментом наружных слоев артериальной стенки.