1. В зависимости от глубины поражений тканей:

1) поверхностные ожоги;

2) глубокие ожоги с поражением кожи и мягких тканей;

3) глубокие ожоги с поражением наружной костной пластинки;

4) глубокие ожоги с поражением кости на всю толщину;

5) глубокие ожоги с поражением оболочек и ткани мозга.

2. В зависимости от площади поражения:

1) незначительные ожоги (10—30 см 2);

2) ограниченные ожоги (до 1/3 свода черепа);

3) распространенные ожоги (свыше 1/3 свода черепа).

3. В зависимости от клинического течения:

1) без внутричерепных осложнений;

2) с внутричерепными осложнениями (отек мозга, кровоизлияние в мозг, тромбозы сосудов и синусов мозга, эпи- и субдуральные абсцессы, гнойные менингоэнцефалиты).

В большинстве случаев глубокие ожоги мягких тканей свода черепа вы­зываются пламенем. Волосяной покров выполняет защитную функцию лишь до известного предела (при вспышке электрической дуги, паров бензина). Волосы сгорают до основания, образуя спекшуюся массу. Обычно формиру­ется сухой, умеренно плотный струп темно-коричневого, реже черного цвета, иногда наступает обугливание тканей. Тактильная и болевая чувствитель­ность в этой области утрачивается. Струп умеренно смещается по отношению к подлежащим костям, поверхность его находится на одном уровне с окружаю­щими тканями. Граница между глубоким и поверхностным поражением обычно выражена нечетко. При распространенных ожогах участки поражения IIIй степени могут чередоваться с участками, где поражен и апоневроз. При ожогах от контакта с раскаленными предметами струп имеет четкие границы, погибшие ткани выглядят обугленными, глубина поражения обычно равно­мерна. Вид струпа при воздействии агрессивных жидкостей зависит от характера агента. Глубже подкожной жировой клетчатки поражение при химических ожогах не распространяется. Горячие жидкости вызывают об­ширные ожоги свода черепа с поражением в основном только кожного покро­ва.

Полное отторжение сухого струпа при ограниченных глубоких ожогах только кожного покрова происходит через 3—4 нед после травмы, а при более распространенных — заканчивается на 1 1/2—2 нед позже. При ожогах IV степени (но без повреждения костей) сроки очищения ран более продолжи­тельны — до 7—8 нед. Это объясняется расстройствами кровоснабжения тканей даже при частичном поражении подкожной клетчатки вследствие над апоневротического расположения основных кровеносных сосудов. Медлен­но происходит отторжение омертвевших тканей и при ожогах в области хуже снабжаемой кровью верхушки свода черепа, особенно в пожилом возрасте, когда наступает обеднение покровов сосудами. При поражении только кожи грануляции формируются равномерно по всей поверхности раны. Для более глубоких ожогов характерна неоднородность грануляционного покрова: по краям раны он выглядит более зрелым, чем в центре, где нередко покрыт фибринозным налетом.

Повреждения костей свода чepeпa: наиболее часто наступают от действия тока высокого напряжения (6000—10 000 В и более) в области контакта с про­водником тока [Дризе Л. А., Панова Ю. М., 1970]. На месте поражения образуется плотный обугленный струп, спаянный с костью.' Он выглядит запавшим, имеет четкие границы, безболезненный. Обнаженные кости тускло-серого цвета, закопчены. В центральной части, где глубина поражения наибольшая, могут быть участки оплавления костной ткани. Поражения костей свода черепа пламенем встречаются реже. Происходят обугливание, растрескивание мягких тканей и обнажение костей. Контактные ожоги ха­рактеризуются четкостью границ, фиксацией струпа к кости. Очень редко встречающиеся поражения костей свода черепа при ожогах горячими жидко­стями развиваются, по-видимому, вторично в поздние сроки вследствие нарушения кровоснабжения надкостницы.

Чаще повреждаются теменные и затылочные кости, редко — лобные. Омертвение передней стенки лобной пазухи ведет к развитию фронтита. Де­маркация и отторжение омертвевших участков кости происходят медленно и со слабовыраженной воспалительной реакцией. Мягкие ткани, погибшие за пределами омертвевшей кости, отторгаются через 5—7 нед, В центре раны обнажается обугленная кость, иногда покрытая плотно спаянным с ней стру­пом. На границе омертвевшего и жизнеспособного участков кости появляется демаркационная линия в виде неглубокой узкой борозды. Изменение цвета обнаженной кости от бледно-желтого до темно-серого является признаком нагноения в губчатом веществе. Самостоятельное отторжение омертвевших участков костей протекает очень долго, иногда даже через год они прочно фиксированы.

При ожогах с поражением костей свода черепа возможно развитие внутричерепных гнойных осложнений, прежде всего эпи- и субдуральных абсцессов, как правило, единичных. Они располагаются под поврежденной костью, не распространяясь за ее пределы, и могут длительное время проте­кать бессимптомно. Заподозрить развитие абсцесса позволяет появление упорных головных болей, лихорадки и воспалительных изменений в спинно­мозговой жидкости. Сроки формирования абсцессов установить трудно, иногда их выявляют во время операции уже на 2— 3-й неделе, после травмы. Длительное их существование угрожает развитием менипгоэйцефалита. Это осложнение может возникнуть вследствие перехода гнойного процесса с пораженных костей на неповрежденную твердую мозговую оболочку. Возможно распространение инфекции по диплоитическим венам и через межкостные швы.

Непосредственное поражение оболочек, сосудов и ткани мозга наиболее характерно для тяжелых электроожогов; Оно проявляется потерей сознания, головной болью, светобоязнью, заторможенностью, очаговыми симптомами, развитием отека мозга. Воздействие электрического тока может сопровождать­ся тромбозом сосудов и синусов, некрозом их стенок и аррозионными кровоте­чениями в последующем.

Для выяснения тяжести поражения и выбора рациональной лечебной тактики важно оценить состояние костей на основании совокупности рассмот­ренных клинических признаков. Главными из них являются характерный вид некротического струпа, его спаянность с костями, обнажение кости, иногда обугленной. Рентгенологически остеонекроз выявляется не ранее 5—6-й неде­ли после ожога и характеризуется повышением четкости контуров омертвев­шей кости и появлением краевых узур, переходящих затем в демаркационную линию [Аксельрад Л. Л., Мухина Т. В., 1965]. Демаркационное воспаление диплоэ сопровождается разрушением его структуры и повышенной прозрач­ностью пространства между наружной и внутренней костными пластинками. При некрозе всей толщи кости линия демаркации формируется одновременно со стороны наружной и внутренней пластинок и выявляется более четко, чем при поражении наружной пластинки.

При первичном туалете ожогов свода черепа необходимо удалить волосы на всей его поверхности. Кожу обрабатывают по обычной методике и наклады­вают повязку. После начала отторжения омертвевших тканей и образования грануляций следует использовать влажновысыхающие повязки с растворами антисептиков. Ранняя некрэктомия нецелесообразна из-за трудности диагно­стики глубины поражения. Удаление всех сомнительных в отношении жиз­неспособности тканей может вызвать нарушение кровоснабжения надкостни­цы и гибель наружной костной пластинки. Не следует использовать и некро­тическую терапию, так как нагноение может распространиться на надкост­ницу подлежащих костей. Допустимо лишь щадящее удаление омертвевших тканей по мере их отграничения и отторжения. Подготовка ран при глубоких ожогах мягких тканей свода черепа к кожной пластике занимает обычно 3—4 нед. Ее продолжительность увеличивается при поражениях апоневроза, хими­ческих ожогах и у пострадавших пожилого возраста-