Благодаря современным методам лечения с использованием диагностической лапаротомии со спленэктомией удалось добиться продолжительного безрецидивного течения и полного излечения у значительного количества больных. Однако интенсификация лечения и удлинение жизни больных ведет к увеличению частоты поздних осложнений лечения, через 2 – 8 лет после окончания лечения, особенно сочетанного, среди больных учащаются случаи заболевания миелобластными лейкозами и раком.

Неходжкинские лимфомы

На данные формы приходится около 2 % от всех злокачественных опухолей человека, заболеваемость в год составляет 2,6 – 6,0 случаев на 100 000 населения, вероятность развития лимфом увеличивается с возрастом.

Этиология и патогенез. Исследованиями последних лет установлено, что большинство злокачественных лимфом у грызунов, кур и кошек вызывают онкогенные РНК-содержащие вирусы. Причинная связь с вирусами лимфом человека с очевидностью не доказана, однако она вероятна. Ретровирус был выделен отбольных с грибовидным микозом (Т-клеточная лимфома кожи) . Описаны случаи иммунобластной лимфомы у больных СПИДом. Несомненно значение вируса Эпстайна-Барр в происхождении лимфомы Беркитта, распространенной на востоке Африки. Кроме того, отмечают влияние на возникновение лимфом наследственных факторов. Частота лимфом выше в группе людей с наследственными иммунологическими дефектами у больных, страдающих заболеваниями соединительной ткани, например с длительным течением болезни Шегрена, высок риск развития лимфом у больных с пересаженными органами, у лиц, принимающих иммунодепрессанты и подвергающихся действию ионизирующего излучения.

В патогенезе заболевания большое значение придают хромосомным нарушениям. Получены важные свидетельства вовлечения генов иммуноглобулинов в неслучай-ные транслокации хромосом при В-клеточной лимфоме Беркитта (1 8; 14, 8; 22, 2; 8). На хромосоме 8, участвующей во всех транслокациях при лимфоме Беркитта, определен эквивалент онкогена вируса миелоцитоматоза птиц. Считают, что экспрессия этого гена усиливается под влиянием активных генов иммуноглобулинов при их сближении в результате транслокации.

Фенотипическая принадлежность клеток, составляющих опухоль, определяется с помощью специфических антисывороток.

Показано, что около 40 % нехолжкинских лимфом происходит из моноклональной популяции В-лимфоцитов, !8 – 20 % – из Т-клеток и лишь в некоторых случаях тип опухолевых клеток определить не удается.

Единой классификации неходжкинских лимфом не существует. Во всех современных классификациях выделено несколько вариантов неходжкинских лимфом в зависимоси от цитологического состава и характера роста в лимфатических узлах, селезенке и других очагах фолликулярного (нодулярного) и диффузного. Различия между отдельными классификациями связаны с неодинаковой трактовкой клеток, составляющих морфологический субстрат опухоли.

В классификации ВОЗ (1976), принятой в России, для обозначения отдельных вариантов неходжкинских лимфом (лимфосарком) использована гематологическая терминология – лимфоцит, пролимфоцит, лимфобласт, однако под этими терминами подразумеваются клетки, отличающиеся вследствие бластной трансформации большим морфологическим многообразием.

В рабочей схеме (WF, 1982), составленной ведущими специалистами - экслертами мира, сделана попытка объединить все классификации, при этом выделены 3 прогностические группы неходжкинских лимфом с указанием степени злокачествениости: низкая, промежуточная и высокая.

I. Низкая степень злокачественности:

а) из малых лимфоцитов;

б) фолликулярная, из малык расщепленных клеток;

в) фолликулярная, смешанная из малых расщепленных и больших клеток;

II. Промежуточная стелень злокачественности:

г) фолликулярная, из больших клеток (расщеллениых и нерасщепленных);

ц) диффузная из малых расщепленных клеток;

е) диффузная, смешанная из малых расщеплснных и больших клеток;

ж) диффузная, из больших клеток.

III. Высшая степень злокачественности:

з) из больших клеток иимунобластов;

и) из лимфобластов;

к) из малых нерасщепленных клеток (тип Беркитта).

Разные (грибовидный микоз, гистиоцитарная, прочие).

Клиническая картина. Неходжкинские лимфомы часто начинаются с увеличения одного или более лимфатических узлов, на которое в течение олределенного времени обычно не обращают внимания. Увеличенные лимфатические узлы имеют плотную консистенцию, подвижны, безболезненны и не сопровождаются общими симптомами, но при развитии болезни появляются обычные для опухолей признаки интоксикации – лихорадка, ночные поты, общая слабость, похудание.

Лимфоидные структуры поражают.ся повсюду в организме, опухолевые массы могут локализоваться в забрюшинной области, брыжеечных, околоушных лимфатических узлах,средостении. Поражение лимфатических узлов переднего средостения не столь характерно для неходжкинских лимфом, как для лимфогранулематоза, при котором медиастинальнан лимфаденопатия отмечается у 50 – 70 % больных в начале заболевания. Увеличение лимфатических узлов может вести к нарушению лимфооттока и развитию отеков дистальнее увеличенных лимфатических узлов. Сдавление лимфатических путей увеличенными паравертебральными лимфатическими узлами вызывает формирование хилезного плеври-та и асцита, увеличение брыжеечных лимфатических узлов может проявляться кишечной непроходимостью, кровотечениями, инвагинацией. При забрюшинном расположении опухолевых узлов возможна обструкция мочеточников, ведущая к почетной недостаточности. Увеличение селезенки обнаруживают часто, у 20% больных – в начале заболевания, со временем спленомегалия становится значительной и может сопровождаться явлениями гиперспленизма; отмечается и изолированное поражение селезенки.

Приблизительно у 30% больных опухоль первоначально может локализоваться во внелимфоидных органах и тканях – печени, костях, коже и т. д. Внелимфатиче-ская первичная локализация более характерна для больных с диффузными формами неходжкинских лимфом и редко наблюдается при нодулярной форме.

Желудочно-кишечный тракт может поражаться в начале болезни или при генерализации процесса. При этом наблюдаются синдром мальабсорбции, перфорация, кровотечение; первичная (изолированная) лимфома желудка клинически мало отличима от раковой опухоли. Увеличение печени и желтуха в начале заболевания наблюдаются нечасто, но при биопсии у 20 % больных уже обнаруживается лимфоидная инфильтрация органа. Лимфома кости сопровождается лизисом костной ткани, поражаются бедренные кости, голень, лопатки, кости таза.

Описаны первичные лимфомы легких, щитовидной железы, яичек, женских половых органов и слюнных желез, причем гистологически в этих случаях обнаруживают диффузные формы (из больших клеток, иммунобластов и лимфобластов).

Может поражаться нервная система, чаще происходит компрессия спинного мозга в результате экстрадурального расположения лимфомы. Менингеальные проявления необычны для лимфомы у взрослых, но нередки у детей, у которых они наблюдаются в 25 % случаев.