Вскрытие полости черепа

Вскрытию полости черепа придается особое значение так как черепно-мозговая родовая травма нередко является причиной смерти. При вскрытии полости черепа все технические приемы должны быть направлены на исключение артифициальных повреждений, которые даже опытный патологоанатом не всегда может отличить от прижизненных. Вскрывая полость черепа, необходимо обеспечить доступ для визуального осмотра мозжечкового намета, серповидного отростка, вен мягкой мозговой оболочки, «падающих в продольный синус, вены Галена, короткий ствол которой расположен кпереди от места слияния серповидного отростка с мозжечковым наме­том Повреждение отростков твердой мозговой оболочки и вен приводит к субдуральным кровоизлияниям

После тщательного осмотра головы делают обычный фронтальный разрез кожи и апоневроза, их отсепаровывают, как и при вскрытии трупов взрослых, рассекают ро­довую опухоль для определения ее степени В этом месте ткани выглядят отечными, студневидными, застойно пол­нокровными, иногда с кровоизлияниями. Обычно родовая опухоль локализуется в области левого (1-я позиция) или правого (2-я позиция) теменного бугра. Уже по вели­чине и локализации родовой опухоли до некоторой сте­пени можно судить об особенностях родов и тяжести черепно-мозговой травмы. Тщательно осматриваются ко­сти свода черепа на предмет выявления кефалогематом, перерастяжения, надрывов и разрывов швов, вмятин, трещин, переломов. Измеряются (по диагонали) роднич­ки и обнаруженные повреждения.

На расстоянии 1 см от срединного шва концом скаль­пеля в большом родничке делают продольные насечки, затем ножницами с короткой браншей, согнутой по ребру под углом, делают разрез теменных костей и твердой мозговой оболочки вдоль продольного ламбдовидного и венечного швов до основания черепа, не разнимая ши­роко бранши ножниц. Вырезанную костную пластинку отворачивают наружу Через образовавшееся окошко в области теменной и лобной костей осматриваются соот­ветствующие поверхности больших полушарий. При ис­следовании содержимого полости черепа нужно учиты­вать, что мозг новорожденных, особенно недоношенных, очень богат влагой, имеет студневидную консистенцию и через сделанные в черепе окошки может легки вытечь. Поэтому при осмотре полости черепа окошки нужно ча­стично прикрывать ладонями, придерживая выпадающий мозг. Наклоняя головку вправо и влево, создают условия для осмотра серповидного отростка, мозжечкового наме­та и вен. После тщательного их осмотра обращают вни­мание на микротравму, по ходу стреловидного шва на всем протяжении вскрывают продольный синус, исследуя ею содержимое, которым обычно являются жидкая кровь, реже— рыхлые темно-красные сгустки крови. После осмотра парусы мозжечкового намета отсекают по верхнему краю пирамид височных костей на всем протя­жении и от серповидного отростка в месте их сращения, а серповидный отросток отрезают от костей свода черепа. Намет и серповидный отросток расправляют на стеклян­ной пластинке и изучают в проходящем свете, обращают внимание на надрывы, разволокнения, варикозные рас­ширения сосудов, кровоизлияния Затем их погружают в 10% раствор формалина для фиксации и последующего приготовления гистологических срезов.

Головной мозг лучше всего извлекать из полости че­репа целиком, хотя можно сначала пересечь ножки моз­жечка, удалив большие полушария, а потом перерезать нервы и артерии основания черепа, отсечь продолговатый мозг от спинного и извлечь мозжечок со стволом мозга. Для извлечения мозга целиком головку откидывают на­зад настолько, чтобы стали доступны для обозрения и рассечения нервы и сосуды основания мозга, которые на границе со спинным мозгом пересекают под контролем зрения.

После извлечения и взвешивания мозг лучше погру­зить в 10% нейтральный раствор формалина на 4—5 дней, а затем исследовать. Мозг должен свободно лежать в фиксирующей жидкости на ватно-марлевой подстилке. После непродолжительной промывки он тщательно исследуется, сначала путем осмотра, причем нужно обра­щать внимание на возможные субарахноидальные крово­излияния и аномалии развития. Для их выявления иссле­дуемый мозг рекомендуется сравнивать с заведомо нор­мальным мозгом плода (ребенка) соответствующего воз­раста. Необходимо обращать внимание на выраженность борозд и извилин, их расположение, наличие и правильность строения мозолистого тела, обонятельных луковиц. Сначала мозг разрезается в горизонтальной плоскости по Флексигу. Тщательно изучаются обе поверхности разреза, желудочки, сосудистые сплетения, подкорковые ядра. На большой поверхности разреза легче выявляется возможная патология (кровоизлияния, очаги размягчения, опухоли, кистозные полости и т. д. Застойно полнокровные сосудистые сплетения недостаточно опытный патологоанатом может принять за внутрижелудочковые кровоизлияния. Последние чаще наблюдаются у недоно­шенных детей. Объем крови измеряется в градуирован­ной мензурке.

Затем обе половины головного мозга складываются и делаются фронтальные их разрезы по Фишеру. Иссле­дуются поверхности разреза каждой пластины мозга. Де­тально изучаются стволовая часть головного мозга, про­ходимость сильвиева водопровода, варолиев мост, про­долговатый мозг с оливами. Взвешивается (отдельно) и исследуется мозжечок. Нужно обращать внимание на червячок (он может отсутствовать). Мозжечок разрезают одним горизонтальным разрезом через полушария, исследуют состояние зубчатых ядер, отмечают, нет ли очагов гетеротопии серого вещества коры мозжечка в белое вещество и область ядер.

После освобождения полости черепа от головного мозга концом ножа снимают верхнюю крышку барабан­ной полости. В норме в открытой полости видны слухо­вые косточки, миксоидная ткань, а из патологического содержимого здесь можно обнаружить экссудат, иног­да—остатки околоплодного содержимого (при аспира­ции вследствие асфиксии плода), кровь. При экссудате берутся мазки для бактериологического и бактериоскопического исследования В мазках можно дифференциро­вать воспаление, околоплодные частицы, миксоидную ткань, кровь, что макроскопически бывает трудно опре­делить.

Исследование внутренних органов

После исследования головки тщательно изучают внут­ренние органы в следующей последовательности:

1) ды­хания;

2) кровообращения;

3) пищеварения;

4) мочевыделения;

5) половые;

6) кроветворения и иммуногенеза;

7) железы внутренней секреции.

Исследуя органы дыхания, обращают внимание на аспирированное содержимое в дыхательных путях (слизь, меконий, кровь). Легкие, как и другие органы, взвешива­ют. Отмечают их консистенцию, цвет поверхности разре­за, кровенаполнение, воздушность, патологические изме­нения. Из поверхности разреза при необходимости берут мазки-отпечатки.

При исследовании органов кровообращения нужно иметь в виду возможные пороки развития сердца, маги­стральных сосудов, коронарных артерий, которые встре­чаются не так уж редко.

Анатомируя органы пищеварения, обращают внима­ние на проходимость пищеварительного тракта, на со­держимое и его характер в желудке и кишечнике (в слу­чае преждевременного отхождения мекония вследствие пареза сфинктера при асфиксии кишечник может быть почти пуст), на патологические изменения.