Поражения суставов различной природы встречаются довольно часто в клинике внутренних болезней. Заболевания суставов могут являться самостоятельной нозологической формой (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз), проявлением патологии других систем (артрит при СКВ, ССД) или же быть реакцией на какой-то иной патологический процесс (реактивные артриты при какой-либо острой инфекции).

Зачастую клиника суставной патологии сходна, в связи с чем встаёт вопрос о необходимости дифференциальной диагностики с целью подбора адекватной, патогенетически обоснованной терапии.

Рассмотрим несколько наиболее часто встречающихся заболеваний суставов.

Ревматоидный артрит

Это системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся хроническим прогрессирующим эрозивно-деструктивным полиартритом.

Клинически проявляется двумя синдромами:

I. Суставной синдром:

- синовит - поражение суставов двухстороннее, симметричное,

дебют обычно со 2 - 3 пястно-фалангового сустава,

проксимальных межфаланговых суставов.

- периартрит - вовлечение в воспалительный процесс связок и

сухожилий за счёт воспаления синовиальной оболочки,

боли в плечевом суставе, ограничение движений в

суставах, нестабильность атлантоаксиального сустава

и, как следствие этого, неврологическая симптоматика.

II. Синдром внесуставных и системных проявлений:

- амиотрофия вблизи поражённых суставов

- лимфаденопатия - лимфоузлы безболезненны, с окружающими

тканями не спаяны

- ревматоидные узелки - появляются на высоте активности

- трофические поражения кожи - вследствие нарушения тонуса

сосудов, анемии

- поражение системы функционирующих мононуклеаров -

изменения размеров печени, селезёнки

- поражение сосудов - васкулит:

- дигитальный артериит

- некрозы кожи

- мононеврит

- периферическая гангрена, окклюзии сосудов брыжейки,

цереброваскулярная недостаточность

- периферическая нейропатия

- мононеврит

- симметричная нейропатия

- компрессионные нейропатии

- поражение глаз

- сухой кератоконъюнктивит

- склерит

- поражение серозных оболочек (висцериты) - чаще встречаются

сухие формы (сухой плеврит, перикардит)

- поражение лёгких, сердца - фиброзирующий альвеолит,

миокардиодистрофия (амилоидоз), аортит

- поражение почек - протеинурия, микрогематурия, но без

гипертензии

- поражение желудочно-кишечного тракта - колиты,

проктосигмоидиты, амилоидоз кишечника

Диагностические критерии:

1. Утренняя скованность более 1 часа

2. Артриты трёх и более суставных областей

3. Артриты суставов рук

4. Симметричный артрит

5. Ревматоидные узелки

6. Ревматоидный фактор

7. Рентгенологические изменения

Подагра

Это хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови, отложением кристаллов уратов в тканях и рецидивирующим острым артритом.

Выделяют две формы заболевания:

- первичную или эссенциальную, обусловленную влиянием эндогенных (наследственных) и экзогенных факторов;

- вторичную, когда развитию её предшествует основное заболевание (лейкозы, эссенциальная полицитопения, миеломная болезнь и др.) или патогенный фактор.

В течении первичной подагры выделяют три периода:

- начальный (доклинический)

- интермиттирующий (или острорецидивирующий)

- хронический.

Для доклинического периода характерна наследственная гиперурикемия без клинических проявлений подагры.

Интермиттирующий период.

Характеризуется развитием суставных кризов продолжительностью до 10 - 15 дней. Через 0,5 - 3 года приступы возобновляются, с каждым разом промежутки между ними сокращаются, и в патологический процесс включается всё большее количество суставов. Суставной криз развивается чаще в ночное время. Внезапно возникает боль в суставе жгучего, сдавливающего, иногда пульсирующего характера, появляется припухлость периартикулярных тканей, напряжение и яркая гиперемия кожи. Сустав быстро увеличивается в объёме, а интенсивность боли в нём повышается. При надавливании пальцем на кожу углубления не возникает. К утру боль может стихать, а к следующей ночи вновь усиливаться. Чаще поражаются суставы нижних конечностей. Во время криза у больных может повышаться температура тела до

39 - 400 С, появляется озноб, тошнота, анорексия, полиурия и никтурия.

Реже встречаются внесуставные формы:

- периартрическая

- псевдофлегмонозная

- мышечная.

В межприступный период наступает полное восстановление функции суставов и тканей, и лишь в крови практически всегда выявляется повышенное содержание мочевой кислоты.

Хроническое течение.

Характеризуется хроническим воспалением суставов и периартикулярных тканей, возникновением тофусов, а так же сочетанным подагрическим поражением суставов, периартикулярных тканей и внутренних органов с появлением в них тофусов.

Двигательная функция суставов при хронических полиартритах сохраняется длительное время. Единственным визуальным признаком хронического течения являются тофусы. Появляются они незаметно, вначале имеют вид ограниченной мягкой опухоли, которая затем в течение 3 - 5 недель принимают хрящевую консистенцию. Тофусы не спаяны с подкожной клетчаткой, подвижны, болезненны или малоболезненны. Содержащиеся в них ураты могут прорываться наружу, образуя длительно незаживающие свищи. Подагрические изменения в коленных и локтевых суставах обычно протекают по типу деформирующего остеоартроза.

Рентгенографические изменения в суставах и костях обуславливаются наличием отложений мочевой кислоты, но не являются специфическими.

При остром кризе: расширение суставной щели, увеличение объёма мягких тканей.

При хроническом течении определяются костные тофусы: просветления овальной формы с чёткими гладкими контурами.

Наиболее часто развивается подагрическая нефропатия: в паренхиме почек обнаруживаются тофусы, уратовые камни, возникает пиелонефрит, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, почечная недостаточность.

При диагностике подагрического воспаления имеет значение выявление преципитатов мочекислых соединений в тканях, тканевых жидкостях, суточном количестве мочи, концентрации мочевой кислоты в крови, синовиальной жидкости. При обострении подагры в крови увеличивается СОЭ, количество лейкоцитов, глобулинов,

b-липопротеидов и гликопротеинов, фибриногена, серомукоида, определяется гипероксалемия и гипероксалурия.

Клинические признаки подагры:

1) внезапное развитие и характерная локализация артрита

2) быстрое нарастание и быстрое обратное развитие (в течение

10 - 15 дней) всех признаков воспаления

3) микрокристаллы урата Na в биопсийном материале и (или) гиперурикемия

4) наличие тофусов, костно-суставной деструкции

5) положительный терапевтический тест с колхицином

Абсолютный критерий: обнаружение кристаллов урата Na в синовиальной жидкости или тофусах, тканях.