Пиелонефриты
Таблица 2. Эмпирическая антибактериальная терапия при инфекции мочевых путей
|
Диагноз |
Дополнительные данные |
Средство выбора |
Альтернативные средства |
|
Пилонефрит острый неосложенный |
Амбулаторные больные |
Амооксициллин, ампициллин, ко-тримоксазол |
АМП/СБ, АМО/КК, цефалексин, цефуроксим аксетил, цефаклор, фторхинолоны внутрь |
|
Пиелонефрит острый осложненный |
Обструкция, азотемия, мочевой катетер |
Фторхинолон |
АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II - III, гентамицин+ампициллин (амоксициллин), гентамицин+карбенициллин, имипенем |
|
Пиелонефрит, обострение хронического |
Амбулаторные больные |
АМП/СБ, АМО/КК |
Ко-тримоксазол фторхинолоны внутрь, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефиксим, хлорамфеникол |
|
Стационарные больные А. Обычные отделения |
Фторхинолон |
АМП/СБ, АМО/КК, ко-тримоксазол, цефалоспорин II - III, гентамицин | |
|
Б. Реанимация |
Ципрофлоксацин |
Другие фторхинолоны, имипенем, гентамицин+ампициллин, гентамицин+цефалоспорин II - III, гентамицин+азлоциллин (карбенициллин, пиперациллин), цефалоспорин III+АМП/СБ | |
|
Паранефральный абcцесс |
+ Пиелонефрит |
Ципрофлоксацин |
Другие фторхинолоны, АМП/СБ, АМО/КК, цефалоспорин II - III, гентамицин+ампициллин |
|
+Стафилококковая бактериемия |
Оксациллин 8 - 12 г в сутки или цефалоспорин I |
Ванкомицин, оксациллин+гентамицин или амикацин |
Примечание. Цефалоспорин I - цефалоспорины I поколения (цефалексин, цефалотин, цефазолин, цефрадин). Цефалоспорин II - цефалоспорины II поколения (цефаклор, цефамандол, цефуроксим, цефокситин, цефуроксим аксетил). Цефалоспорин III - цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефиксим, цефоперазон, цефтриаксон, цефтизоксим, цефтазидим). Цефалоспорины вн. - цефалоспорины для приема внутрь (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил, цефиксим). АМП/СБ - ампициллин/сульбактам (уназин). АМО/КК - амоксициллин/клавулановая кислота (аугментин, амоксиклав). Фторхинолоны - ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин.
У этих больных предпочтительнее использовать комбинации бета-лактамных антибиотиков с ингибиторами бета-лактамаз, фторхинолоны, цефалоспорины II-III поколения. В отделениях интенсивной терапии высока вероятность появления в качестве возбудителя синегнойной палочки, в связи с чем препаратами выбора считаются ципрофлоксацин, офлоксацин, цефтазидим, стабильно действующие на этот микроорганизм. 6.1.3. Целенаправленная терапия После получения результатов бактериологического исследования мочи, выявления возбудителя инфекционного процесса и определения его чувствительности возможно проведение целенаправленной антибактериальной терапии (табл.3). Целенаправленная терапия позволяет выбрать средство с менее широким спектром антимикробного действия и соответственно с меньшим риском осложнений терапии (суперинфекция, множественная резистентность и др.). Из двух препаратов с одинаковым спектром противомикробной активности при лечении больных, особенно пожилого возраста, следует выбрать наименее токсичное средство. У больных старше 60 лет нецелесообразно применение аминогликозидных антибиотиков, полимиксинов, амфотерицина В; назначение этих препаратов оправдано только по жизненным показаниям, так как в большинстве случаев риск тяжелых осложнений лечения превышает потенциальную пользу терапии. Таблица 3. Противомикробные средства выбора при установленном возбудителе инфекционного процесса
|
Микроорганизм |
Препарат 1-го ряда |
Препарат 2-го ряда |
Альтернативные средства |
|
Staphylococcus aureus |
Оксициллин или цефалоспорин I |
Ко-тримоксазол, АМП/СБ, АМО/КК |
Ванкомицин, линкомицин, клиндамицин, хлорамфеникол |
|
Enterococcus |
Ампициллин или амоксициллин (± гентамицин) |
ПИП/ТАЗ |
Ванкомицин, тетрациклин, хлорамфеникол, азлоциллин, карбенициллин, нитрофураны |
|
Escherichia coli |
Ампициллин или амоксициллин |
Ко-тримоксазол, цефалоспорин I, цефалоспорин II |
Цефалоспорин III, фторхинолон, тетрациклин, АМП/СБ, АМО/КК, карбенициллин, пиперациллин |
|
Proteus spp. |
Ампициллин или амоксициллин |
Ко-тримоксазол |
Цефалоспорин II - III, АМП/СБ, АМО/КК, фторхинолон, азлоциллин, пиперацилли |
|
Pseudomonas aeruginosa |
Норфлоксацин или ципрофлоксацин, или офлоксацин |
Цефтазидим (ё азлоциллин или пиперациллин) |
Имипенем, ПИПIТАЗ, азтреонам, гентамицин, офлоксацин, цефоперазон |
|
Klebsiella pneumoniae |
Цефалоспорин II - III |
Фторхинолон |
Ко-тримоксазол, хлорамфеникол, азтреонам, карбенициллин, пиперациллин, гентамицин, имипене |
|
Enterobacter spp. |
Фторхинолон |
Цефалоспорин III |
Гентамицин, амикацин, имипенем, азтреонам, ко-тримоксазол, ПИПIТА |
|
Serratia marcesens |
Цефалоспорин III или фторхинолон |
Имипенем |
Гентамицин, азтреонам, пиперациллин, мезлоциллин, ПИПIТА |
|
Chlamydia trachomatis |
Макролиды |
Фторхинолон |
Тетрациклин, доксициклин, хлорамфеникол, рифампици |
|
Грибы рода Candida |
Флуконазол |
Амфотерицин В, кетоконазол |
Клотримазол, миконазол |
