В хроническом периоде грудная клетка становится эмфизематозной. В зоне поражения определяются ослабление дыхания, притупление перкуторного звука, бронхиальный оттенок дыхания, выслушиваются крепитирующие хрипы. Клиническая картина характеризуется хроническим бронхитом, хронической пневмонией со сменой фаз обострений и ремиссий, обусловленных чередованием фаз размножения грибка и периодами угнетения его роста, изменениями иммунного статуса больного, повторными контактами с инфектом, применением антибактериальных антибиотиков, цитостатиков.

Фаза обострения начинается с недомогания, появления или усиления сухого кашля, одышки в покое, дыхательной недостаточности, ознобов, цианоза, эозинофилии в крови (до 10—15%) и мокроте, лейкоцитоза (до 1,2 · 109/л), протеинурии, повышения СОЭ (до 50—70 мм/ч). Кашель сухой или с выделением слизистой, слизисто-гнойной или гнойной мокроты с неприятным привкусом и запахом. Плевральная реакция проявляется шумом трения. Эта фаза заканчивается откашливанием характерного крошковидного или пушистого комочка или слизистой пробки зеленовато-коричневого цвета с запахом плесени. Прорыв абсцедирующего очага возможен в плевральную полость или в дренирующий бронх, что ведет к аспирационной пневмонии, генерализации процесса. Кровохарканья в фазе обострения сравнительно мало отражаются на общем состоянии больного, но могут прерываться краткими обильными легочными кровотечениями. Выраженность аллергического компонента в этой фазе имитирует бронхиальную астму. Легочная симптоматика сопровождается экстрапульмональными признаками аллергизации: высыпаниями пятнистого, папулезного, уртикарного типа, артралгиями. В фазе ремиссии эозинофилия нередко отсутствует. При тенденции к регрессу выздоровление наступает через 4—8 нед.

У ослабленных больных, у лиц с фоновым заболеванием легких бронхопневмоническая стадия аспергиллеза может иметь летальный исход. Но в большинстве случаев болезнь прогрессирует медленно и переходит в деструктивную, необратимую стадию.

Рентгенологически выявляются диссеминированные милиарные элементы, множественные мелкоочаговые (интерстициальные, фиброзно-узловатые) инфильтраты, отдельные крупные инфильтративные плотные затемнения без четких контуров со склонностью к некрозу, абсцедированию, образованию полостей с уровнем жидкости. Внутренний контур аспергиллезного абсцесса фестончатый, по периферии отмечается широкий инфильтративный вал. От корня легких к инфильтрату идет дорожка. В фазе обострения возможны летучие эозинофильные инфильтраты, развитие ателектаза легкого. Кроме того, определяются мелкоячеистое или более крупное сетчатое поражение, тяжистые и параллельные линейные тени, обусловленные прогрессирующим бронхитом и перибронхитом, а также признаки компенсаторной эмфиземы, фиброз. Корень пораженного легкого расширен. Формируются фиброзно-кистозные изменения. Эта симптоматика сохраняется 3—4 мес., а затем постепенно исчезает, если под влия­нием повторного заражения или других причин не появится тенденция к прогрессированию патологического процесса. Так, описано наблюдение, когда аспергиллез, локализованный в об­ласти верхушки легкого и диагностированный вначале как абс­цесс, стал в период применения канамицина и рифадина источ­ником двусторонней диссеминации грибковой инфекции, что в свою очередь послужило основанием для ошибочного предполо­жения о карциноматозе.

Бронхоскопически в фазе обострения выявляется отек сли­зистой оболочки бронха с сужением или даже обтурацией его просвета слизистой пробкой. Возможны слизистогнойные с при­месью крови выделения, содержащие элементы грибка. Незави­симо от степени остроты клинических проявлений болезни в начальном периоде последствия ее в деструктивной стадии сход­ны: потеря эластичности ткани легкого, пневмофиброз, пневмосклероз. Больных беспокоят кашель, одышка при физической нагрузке, субфебрилитет, гипорексия, ухудшение общего само­чувствия, похудание. При обострениях количество мокроты увеличивается настолько, что может потребоваться экстренная бронхоскопия. При аускультации определяются мелко- и средне-пузырчатые хрипы. При тенденции к прогрессированию усилива­ются одышка (в покое до 40 дыханий в 1 мин), акроцианоз, вынужденное положение тела (ортопноэ). Возможна боль в грудной клетке на стороне массивного поражения. Описан слу­чай первичного хронического некротизирующего аспергиллеза легких.

Рентгенологически определяются очаги вторичного фиброза с эмфиземой и бронхоэктазами. Во время обострений развивает­ся диффузная инфильтрация легких. Летальность среди таких больных при давности болезни 5—8 лет составляет около 10%. Примерно 40—45 % больных становятся тяжелыми инвалидами (необратимый фиброз и склероз легких, легочная недостаточ­ность, легочное сердце).

Диагностика. Основанием для предположения об аспергиллезной инфекции служат нестойкие затемнения в легких в соче­тании с лихорадкой и увеличением количества мокроты у боль­ных бронхиальной астмой, перибронхиальная реакция в виде не­стойких, а затем более постоянных линейных («трамвайные пути») и округлых теней, эозинофилия крови и мокроты,

Примерно у 16% здоровых лиц из мокроты высеваются Asp. fumigatus. Поэтому диагностически информативным явля­ется повторное обнаружение элементов грибка, характерных «го­ловок»; рост не менее 10 колоний в 1 мл, особенно с нарастанием их числа при исследовании в динамике и с серологическим подтверждением.

Диагностическое значение имеют округлые, коричневатые, зернистые комочки диаметром 1 мм в мокроте, состоящие из десквамированного эпителия, аморфной, розоватого цвета эозинофильной массы, нитей фибрина, спиралей Куршмана, кристаллов Шарко—Лейдена, аспергиллезного мицелия. В свежей мокроте плесневые грибки (в частности, некоторые виды аспергиллов и пенициллов) могут иметь вид округ­лых или овальных мелких телец, в том числе с двухконтурной обо­лочкой, но бугристых и пигменти­рованных в отличие от дрожжеподобных грибков. Обычно плес­невые грибки в патологическом материале характеризуются септированным или несептированным мицелием, конидиефорами и кони­диями, архитектоника которых имеет родовые и видовые от­личия.

Признаки аспергилла в препа­рате — это короткие веточки мономорфного, септированного, тонкого мицелия толщиной 4— 6 мкм и одиночные или сгруппированные, характерно располо­женные, округлые, шероховатые, бесцветные или пигментирован­ные конидии на конидиеносцах; «леечные» головки — большая редкость.

Аспергиллы при патогистологическом исследовании выявля­ются в тканях в виде характерного мицелия толщиной 3—5 мкм. Однако при интенсивном росте грибка разрастающийся мицелий принимает вид сферического клубка, приобретает радиальное расположение гиф и напоминает друзы лучистого грибка, что мо­жет привести к диагностической ошибке. При неблагоприятных условиях аспергиллы проявляются короткими нитями мицелия и округлыми клетками, напоминающими дрожжеподобные и даже почкующиеся грибки. При широком доступе воздуха в легочной ткани образуются характерные «леечные» головки аспергилла с цепочками конидий. Некроз окружающей ткани связан с токсиногенностью грибка.