К сожалению, из-за плохо развитых внебольничных форм медико-социальной помощи пожилым в нашей стране госпитализация таких больных нередко проводится главным образом по социальным показаниям ввиду стойкой утраты способности к самообслуживанию в результате сосудистых заболеваний головного мозга, хронических заболеваний опорно-двигательного аппарата, тяжелых форм сердечной недостаточности, социального статуса пожилого (одиночество). При этом невольно приходится игнорировать риск вышеуказанных “госпитальных проблем”, поскольку в подобных ситуациях госпитализация может нести в себе определенные позитивные стороны (уход, регулярное питание и т. д.), хотя использование больничной койки с такой целью нерационально и неэкономично. Тенденция как можно дольше сохранять привычные жизненные условия больным преклонного возраста объясняется не только экономическими соображениями, но главным образом гуманистической направленностью помощи пожилым и старикам с учетом неблагоприятного воздействия, которое оказывает на них пребывание в стационаре.

С точки зрения оптимизации внебольничной помощи гериатрическим пациентам, перспективным и целесообразным следует считать функционирование медицинских бригад, осуществляющих во внебольничных условиях (домашний стационар) многостороннее наблюдение и контроль за пожилым больным с учетом специфики соматических и психических проблем (заболевания опорно-двигательного аппарата, недержание мочи, депрессия и др.). В состав этих бригад, как показывает зарубежный опыт, могут входить наряду с курирующим врачом (врач-гериатр, семейный врач) специально обученная медсестра, психотерапевт, социальный работник (социальная сестра), решающий различные социально-бытовые вопросы. Включение в эти бригады других специалистов, например логопедов, мозолистов, специалистов, обучающих навыкам и приемам самообслуживания, а также служителей культа отвечает разнообразным потребностям пожилых и направлено на поддержание сложившихся жизненных стереотипов и обеспечение больным ощущения достаточного качества жизни.

Реализация принципа внебольничной курации пожилых больных с тяжелыми хроническими заболеваниями (сердечная недостаточность, обструктивные заболевания легких) во многом зависит от просвещения больного и его семьи, обеспечения согласия с назначенным лечением, диетой, режимом, частых домашних визитов врача и медсестры, своевременного выявления симптомов, поддающихся коррекции в амбулаторных условиях.

Кому и когда необходимо лечение?

Принятие решения о назначении лечения, в том числе медикаментозного, является важным и ответственным шагом в ведении пожилого больного и нередко представляет серьезную, постоянно возникающую в гериатрической практике проблему выбора – лечить или не лечить? При принятии решения следует не только и не столько ориентироваться на различные клинические симптомы и отклонения в лабораторных показателях, сколько оценить влияние выявленных нарушений на физическую активность, социально-психологическую адаптацию и другие показатели качества жизни. Врач должен постоянно отрабатывать и совершенствовать умение выделять в структуре симптоматики у пожилых именно те признаки, которые влияют на качество жизни и, следовательно, требуют терапевтического воздействия. В некоторых ситуациях гораздо важнее и целесообразнее воздержаться от активной, в том числе и медикаментозной терапии и ограничиться психотерапией, диетологическими рекомендациями, кинезотерапией. Осторожный и взвешенный подход к назначению лекарственных препаратов пожилым оправдан высоким риском развития лекарственных осложнений, частота которых у данной категории пациентов в 2 – 3 раза превышает таковую у больных молодого и среднего возраста. Между тем приходится сталкиваться с ситуациями, когда врач с необычайной легкостью назначает больным лекарственные препараты, не будучи уверенным в точности своего диагноза, наличии причинно-следственных связей между имеющейся симптоматикой и состоянием больного. Так, нередко назначают гипотензивные препараты пожилым больным с нестабильным артериальным давлением при эпизодическом его повышении, в результате чего могут возникать побочные реакции в виде ортостатической гипотонии, сопровождающейся падениями и травматическими повреждениями, признаков недостаточного кровоснабжения миокарда и головного мозга.

Ошибочное назначение транквилизаторов больным депрессиями, проявляющимися нарушениями сна, приводит к выраженной седации, ухудшению психического статуса, является одной из причин падений пожилых. Попытки коррекции выявленного при лабораторном исследовании увеличения протромбинового времени или умеренного повышения уровня холестерина помимо своей нецелесообразности чреваты также возникновением тяжелых осложнений (геморрагии, нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта).

Стремление назначить пожилому больному лекарство нередко обусловлено субъективными факторами, в частности сформировавшимся стереотипом отношений врача и больного. Дело в том, что большинство пациентов, особенно пожилого и старческого возраста, ожидают от посещения врача обязательного назначения какого-либо лекарственного препарата, а не получив его, недоумевают или проявляют недовольство. Врач же в свою очередь, стараясь оправдать ожидание больного, идет на уступки и необоснованно назначает лекарственный препарат несмотря на отсутствие внутренней убежденности в его необходимости. При этом основанные на современных научных представлениях разъяснения (если они проводятся) ненужности медикаментозной терапии в данной ситуации не всегда оказываются убедительными для пациента. Последний остается в итоге неудовлетворенным действиями врача и его рекомендациями, поскольку “врачебный рейтинг“ в представлении многих больных определяется главным образом приверженностью врача к лекарственному лечению, количеством назначаемых препаратов, предпочтением инъекционных способов введения лекарства. Следует учитывать, что удовлетворенность больного проведенным лечением не всегда совпадает с peaльно полученными результатами.

Таким образом, принятие решения о целесообразности назначения лекарственного препарата пожилому больному с наличием множественной хронической патологии должно быть не только оправдано ожиданием непосредственного эффекта, но и рассчитано на облегчение проявлений заболевания, улучшение качества жизни пациента (сердечная недостаточность, суставной синдром, депрессии и др.) с учетом дальнейших перспектив длительной медикаментозной терапии, в том числе и ее переносимости. По-прежнему важное место в ведении больного должна занимать рациональная психотерапия, заключающаяся в информировании больного и его родственников об имеющемся заболевании, обоснованности и целесообразности того или иного метода лечения, в том числе и медикаментозного, возможной его пользе и риске осложнений. При разъяснении и обосновании ненужности лекарственного лечения наиболее действенными для больного оказываются аргументы относительно риска лекарственных осложнений, которые могут нарушать состояние больного в значительно большей степени, чем основное заболевание.