Несмотря на высокую информативность ультразвукового исследования в ряде наблюдений, особенно при осуществлении портокавального шунтирования, иногда необходима ангиография, которая позволяет верифицировать не только магистральные сосуды портальной системы, но и их анатомические варианты.

ЛЕЧЕНИЕ

В идеале развития портальной гипертензии можно избежать, например, путем воздействия на процесс фиброгенеза. Несмотря на то что этот вопрос интенсивно изучается, говорить о каких-либо конкретных клинических результатах еще рано.

На практике препараты, выбранные для фармакотерапии портальной гипертензии, должны либо уменьшать спланхническое полнокровие и, соответственно, портальный кровоток, либо редуцировать печеночное сосудистое сопротивление. Кроме того, риск развития побочных реакций на фоне лечения не должен превышать опасности самого кровотечения. Критерием эффективности проводимой терапии в настоящее время считают снижение портопеченочного градиента давления ниже 12 мм рт. ст., или более чем на 20% от исходного.

Несмотря на то что исследовано большое количество групп препаратов для профилактики и лечения варикозных кровотечений (табл. 4), лишь немногие из них нашли клиническое применение.

Препараты, применяемые для фармакотерапии портальной гипертензии

Вазопрессин (антидиуретический гормон) является одним из наиболее изученных лекарственных средств для лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода. Он представляет собой пептидный нейрогормон, синтезируемый крупноклеточными ядрами гипоталямуса и депонируемый в гипофизе. При взаимодействии со специфическими V1-рецепторами гладкой мускулатуры артерий, в частности, артериол органов брюшной полости, вазопрессин вызывает их сокращение. Антидиуретический гормон способствует снижению кровотока в воротной вене на 55%, портального давления - на 35%, а портопеченочного градиента давления - не менее чем на 50%, что коррелирует с уменьшением давления в пищеводных варикозах. Вместе с тем отмечено, что на фоне гиповолемии эффективность препарата намного ниже, чем в стабильном состоянии.

Системная вазоконстрикция вследствие назначения вазопрессина нередко сопровождается неблагоприятными гемодинамическими эффектами с увеличением периферического сосудистого сопротивления и уменьшением сердечного выброса, ЧСС и коронарного кровотока. Это может привести к таким серьезным осложнениям, как инфаркт миокарда, нарушения ритма сердца, мезентериальная ишемия, цереброваскулярные расстройства, и другим. Вследствие чего, по данным литературы, в 25% случаев терапия вазопрессином была отменена.

Сочетание нитроглицерина и вазопрессина увеличивает редукцию портального давления, при этом нивелируются побочные эффекты вазопрессина. Нитроглицерин, высвобождая NO, уменьшает печеночное сосудистое сопротивление и улучшает функцию миокарда.

Наличие нежелательных системных сосудистых реакций вазопрессина способствовало разработке аналогов, у которых они менее выражены. Одним из них является терлипрессин (триглицил-лизин вазопрессин) - синтетический полипептид пролонгированного действия, который после внутривенного введения конвертируется в вазопрессин посредством ферментативного распада триглицилового остатка на тканевые пептиды.

Органические нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат, изосорбида-5-мононитрат), являясь потенциальными вазодилататорами с преимущественным влиянием на венозную систему, действуют на специфические нитратные рецепторы гладкомышечного слоя стенки сосудов, вызывая их расслабление. Исследования показали, что они могут быть использованы как для профилактики, так и лечения кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода, при этом без какого-либо побочного влияния на функцию печени. Назначение нитратов в высоких дозировках, вызывающих артериальную гипотонию, способствует редукции портального венозного сопротивления и расширению портосистемных коллатералей вследствие стимуляции барорецепторов высокого давления. Напротив, их низкие дозы снижают портальное давление за счет уменьшения притока крови в систему воротной вены, возникшего в результате рефлекторной спланхнической вазоконстрикции в ответ на венозный застой.

Вместе с тем органические нитраты могут увеличить уже существующую периферическую вазодилатацию при циррозе, вызывая нарушение функции почек (снижение почечного кровотока и клубочковой фильтрации, задержку натрия и воды). Кроме того, развитие толерантности к ним при длительном приеме, а также трудность подбора оптимальной дозировки делают вопрос о применении их в качестве монотерапии портальной гипертензии спорным. Однако продолжительное лечение изосорбида-5-мононитратом больных компенсированным циррозом печени будет безопасным, если оно сочетается с назначением неселективных b-адреноблокаторов. Комбинированная терапия не приводит к негативному эффекту на обмен натрия, т.к. слабая системная вазоконстрикция и супрессия выделения ренина, вызванная b-блокадой, противодействует системному и почечному влиянию изосорбида-5-мононитрата.

Как известно, нервная регуляция сосудов внутренних органов осуществляется симпатическими нервными волокнами. При этом a-адренергические средства, действуя местно, вызывают вазоконстрикцию, тогда как b-адренергические препараты ‑ дилатацию. Блокада b2-адренорецепторов оказывает неограниченное a-адренергическое влияние, способствуя сужению артериол внутренних органов. Это и, возможно, уменьшение сердечного выброса за счет блокады b1-адренорецепторов являются причиной редукции портального притока. Первым из неселективных b-адреноблокаторов для профилактики кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода был применен пропранолол. В настоящее время его влияние на гемодинамику у больных циррозом печени хорошо изучено. Так, блокада b2-адренорецепторов посредством пропранолола приводит к вазоконстрикции, не только в спланхническом артериальном ложе, но также и в портосистемных коллатералях, уменьшая азигальный кровоток и давление в пищеводных варикозах. Неселективные b-адреноблокаторы редуцируют перфузию печени, слизистой оболочки желудка, почек. Несмотря на увеличение активности ренина, дисфункция почек при приеме пропранолола встречается редко.