Сахарный диабет. История болезни
Анализ мочи (18.08.03):
|
Показатели |
Результаты |
|
Количество |
160 |
|
Цвет |
Соломенно-желтый |
|
Реакция |
pH = 6 |
|
Удельный вес |
1025 |
|
Прозрачность |
неполная |
|
Белок |
Нет |
|
Сахар |
Обнаружен |
|
Ацетон |
Положит. |
|
Желчные пигменты |
Отриц. |
|
Уробилин |
Выше N |
|
Эпител. кл. плоские |
Умер. кол-во |
|
Лейкоциты |
2-4 в поле зрения |
|
Эритроциты |
Един. в поле зрения |
|
Слизь |
Много |
|
Бактерии |
Немного |
Элементы гр. Candida
Исследование на гормоны щитовидной железы (27.10.03):
|
Результат |
Норма |
Единица | |
|
Обработка крови | |||
|
T4 |
16,7 |
7-18,0 |
пг/мл |
|
ТТГ |
1,07 |
0,17-4,0 |
МЕ/л |
|
АТ ТПО |
9,5 |
0,00-100 |
МЕ/мл |
Оценка суточной протеинурии (23.10.03):
|
Количество |
Плотность |
Глюкоза г% |
Кетоновые тела |
Белок |
|
1600 |
1013 |
2,58 |
Положит. |
40 мг/сут |
Определение уровня Hb Alc (23.20.03):
Fraction Rel %
1 11,5 (N - 3-6%)
2 0,3
3 88,2
Magnification 500%
ЭКГ (22.10.03)
Заключение: Нормальная электрическая ось сердца
Умеренное сужение миокарда в области задней стенки.
Офтальмологический осмотр
Жалобы на снижение зрения в течение последних 2 лет.
СД - длительность 5 лет; АГ - длительность - 2 года.
Имплантация хрусталика - нет.
Глаукома - нет.
Предшествующая лазеркоагуояция - нет
Острота зрения: OD = 1,0
OS = 0,9
Стекловидное тело - N
Глазное дно: ДЗН бледно-розовый
Границы диска четкие
Артерии изменены
Вены расширены умеренно
S. Salus I
Макула - N
Заключение: Очаговой диабетической патологии не выявлено
Ангиопатия сетчатки гипертоническая
Рекомендации: контроль АД, Hb Alc
Осмотр глазного дна 1 раз в год
Осмотр в кабинете «Диабетическая стопа» (30.10.03)
Жалобы на онемение в области плюсневых костей, ползанье мурашек, зябкость стоп, боли в икроножных мышцах ночью
Данные осмотра
Кожа стоп влажная, теплая, обычной окраски
Трофические нарушения: гиперпигментация
Гиперкератоз: умеренный пяточной области
Онихомикоз прав. и лев стоп (I – V)
Межпальцевые промежутки: без особенностей
Деформация стоп: плоскостопие, поперечное
Hallux valgus слева
Пульсация артерий нижних конечностей:
|
Правая |
Левая | |
|
a. dorsalis pedis |
¯ |
N |
|
a. tibialis posterior |
¯ |
¯ |
|
a. poplitea |
N |
N |
Вибрационная чувствительность:
|
Правая нога |
Левая нога | |
|
Головка I плюсневой кости |
7 |
7 |
|
Дистальная фаланга I пальца |
6 |
6 |
|
Передняя поверхность голени |
8 |
7 |
Тактильная чувствительность: снижена в области пальцев
Температурная чувствительность: выпадение по типу «носков», «дырявых носков»
Заключение: Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорная,
симметричная форма.
Рекомендации:
1. Соблюдение правил ухода за ногами и мер профилактики осложнений
2. Препараты a - липоевой кислоты (Эспа-липон, Берлитион, Тиоктазид) per os 600 мг/сутки в течение 2-3 месяцев. Профилактика по месту жительства.
3. Ношение оортоппедической лбуви
4. Осмотр подиатра каждые 6 месяцев
Диагноз:
Основное заболевание: СД 2 типа средней степени тяжести в фазе декомпенсации
Осложнения: Диабетическая микроангиопатия: Диабетическая нефропатия на стадии микроальбуминурии. Диабетическая периферическая полинейропатия, дистальный тип, сенсорная, симметричная форма. Диабетическая макроангиопатия: Артериальная гипертензия.
