СИНДРОМ РАЗДРАЖЕННОГО КИШЕЧНИКА

Синдром раздраженного кишечника (СРК) - очень распространенное состояние больных, встречающееся в гастроэнтерологической прак­тике. По образному выражению академика РАМН В.Т. Ивашкина, СРК - «это своеобразный узел», в котором переплетаются различ­ные научные направления и который в какой-то мере отражает про­гресс, достигнутый в изучении заболеваний кишечника.

Это состояние выявляется у 40-70% пациентов с заболеваниями же­лудочно-кишечного тракта.

СРК имеет множество синонимов: синдром раздраженной толстой кишки, кишечная колика, дискинезия толстой кишки, слизистая ко­лика, невроз кишечника, спастический колит, которые, однако, не­точно отражают сущность заболевания.

В иностранной литературе СРК обозначается как irritable bowel syndrome, причем под термином «bowel» («кишечник») понимается весь пищеварительный тракт. Последнее название, предпочтитель­нее, так как функциональные нарушения при СРК встречаются от проксимального отдела гастроинтестинального тракта до дистального отдела толстой кишки. Кроме того, в настоящее время имеются свидетельства о том, что СРК - это общее расстройство функции гладких мышц не только кишечника, но и вне его.

Международная рабочая группа в Риме в 1988 г. предложила расце­нивать СРК как «функциональное расстройство кишечника с хроническими или повторно текущими гастроинтестинальными сим­птомами без структурных и биохимических сдвигов».

В соответствии с рекомендациями подкомитета по функциональным расстройствам кишечника СРК (irritable bowel syndrome) определя­ется как комплекс функциональных расстройств продолжительно­стью более 3 мес, включающий в себя:

1. боли или ощущение дискомфорта в животе

а) обычно уменьшающиеся после дефекации и/или

б) сопровождающиеся изменением частоты дефекации и/или

в) сочетающиеся с изменением консистенции кала, а также

2. два (или более) следующих симптома, занимающих по своей продолжительности более 25% времени суток:

а) изменение частоты стула (более 3 раз в день или менее 3 раз в неделю),

б) изменение консистенции стула (твердый, «овечий» кал или жид­кий, водянистый кал),

в) нарушение акта дефекации (напряжение при дефекации, императивные позывы на дефекацию, чувство неполного опорожнения),

г) выделение слизи с калом и/или

д) вздутие или чувство распирания в животе. СРК был субклассифицирован в три группы:

• абдоминальная боль как основной симптом с диареей;

• абдоминальная боль с запором;

• абдоминальная боль и с диареей, и с запором. Безболевая диарея и запор без боли из СРК были исключены.

В 1999 г. Российская гастроэнтерологическая ассоциация утвердила рекомендации по диагностике и лечению СРК, где в зависимости от ведущего клинического симптома выделяют 3 основных варианта СРК:

♦ с преобладанием болей и метеоризма;

♦ с преобладанием запоров;

♦ с преобладанием диареи.

Данная классификация является наиболее удобной для использова­ния в клинической практике.

Ряд авторов относит к хроническим воспалительным заболеваниям толстой кишки только неспецифический язвенный колит, ишемический колит и болезнь Крова, а всю остальную патологию, характе­ризующуюся прежде всего 'нарушением кишечной моторики — к СРК. Однако можно уверенно говорить о том, что СРК и хронический неязвенный колит как самостоятельные нозологические синдромы являются в то же время стадиями одного процесса, начинающегося функциональными нарушениями и завершающегося глубокими структурными изменениями.

ЭТИОПАТОГЕНЕЗ

Истинная природа СРК остается неясной. Различные аспекты, ка­сающиеся его сущности, изучают гастроэнтерологи, физиологи, со­циологи, экспериментаторы-психологи, нейробиологи. Во многих работах показано, что различные формы психологического дистресса и характерные особенности личности чаще присущи лицам с СРК.

Характеристика СРК как функционального заболевания отнюдь не отвергает существования конкретных причин его возникновения, но только связывает их не со структурными изменениями стенки ки­шечника, а с нарушениями нервной регуляции его двигательной функции. Выступая на рабочем совещании по СРК, которое прохо­дило в рамках последнего Всемирного конгресса гастроэнтерологов (Вена, 1998), председатель Рабочего комитета по функциональным расстройствам желудочно-кишечного тракта проф. D.A. Drossman (США), являющийся доктором психиатрии, еще раз определил СРК как психосоматическое заболевание, в основе которого лежат рас­стройства нервной регуляции моторики тонкой и толстой кишки. Многочисленные исследования показали, что у больных с СРК по­вышена чувствительность рецепторного аппарата кишечника к рас­тяжению, в связи с чем боли и неприятые ощущения (в частности, вздутие живота) возникают у таких пациентов при более низком пороге возбудимости рецепторов, чем у здоровых. В свою очередь, возникновение запоров и диареи обусловливается при СРК измене­нием (ослаблением или усилением соответственно) пропульсивно.

Острый психологический стресс глубоко подавляет 2-ю фазу мотор­ной активности дуоденоеюнального мигрирующего моторного ком­плекса у здоровых людей. У пациентов с СРК, независимо от со­стояния у них 2-й фазы, обнаруживают подобные, хотя и менее вы­раженные изменения моторики. Имеются данные о влиянии стресса и холинергической стимуляции на систему «головной мозг-кишка». Так, при измерении у пациентов с СРК давления в ободочной и тонкой кишке одновременно с анализом спектра мощности электро­энцефалограммы (ЭЭГ) оказалось, что при стрессе немного увели­чивается моторный индекс colon, а частота α-мощности снижалась с одновременным повышением процент β- и тета-мощности. Данные изменения были достоверно ниже, чем у здоровых волонтеров. Влияние холинергической стимуляции вызывало подобную гиперреакцию кишечника и мозга. Возможно, эти влияния взаимосвяза­ны.

У многих больных с СРК отмечается связь возникновения (или усиления) кишечных расстройств с нервнопсихическими факторами, различными стрессовыми жизненными событиями (болезнь иди смерть близкого родственника, изменение семейного положения и социального статуса и т.д.) При специальном психологическом об­следовании у таких пациентов нередко выявляется повышенный уровень тревоги и депрессивных реакций.

Именно психологический дистресс, являющийся неспецифическим триггером, а не СРК сам по себе вынуждает пациента обратиться за помощью к врачу. У эмоционально ранимых людей симптомы СРК создают «социальную платформу» для обращения за медицинской помощью.

К характерным особенностям личности пациентов с СРК относятся истерические агрессивные реакции, депрессия, канцерофобия, на­вязчивость, страх, ипохондрические проявления, суицид. Пациенты очень недоверчивы и мнительны.

Установлена роль эндогенных опиоидных пептидов - энкефалинов, выделяемых и в головном мозге, и в желудочно-кишечном тракте, в регуляции чувства голода и аппетита, а также их влияние на мото­рику и секрецию кишки через опиатные рецепторы.