5. Нормализация реологических и коагуляционных свойств крови должна включать один из дезагрегантов: на­ряду с тренталом (1таб.*3раза), курантилом(2таб.*3раза), ксантинолом никотинат (1таб.*3раза) применяют аспирин и антикоагулянт фраксипарин. Дезагреганты первоначально вводятся внутривенно в виде растворов, в последующем таблетировано не менее одного месяца.

Лечебные дозы аспирина подбираются индивидуально в зави­симости от показателей тромбоэластограммы: при значениях И.Т. П. равных 40-58 у.е., г+^24 мм, агрегации тромбоци­тов в пределах 70-80%, аспирин назначается по 300 мг/сут­ки (100 мг * 3 раза в течение 7 дней), при значениях И. Т.И. равных 35-40 у.е„ r+k=25 мм и агрегации тромбоцитов в пред­елах 60-70 % — суточная доза аспирина составляет 180мг. При нормализации общего состояния и гемостатических по­казателей крови доза аспирина снижается до 60 мг в сутки.

Показанием к применению фраксипарина является: сни­жение эндогенного гепарина до 0,07-0,04 ед.мл и ниже, антитромбина III до 85,0-60,0% и ниже, хронометрическая и структурная гиперциркуляция по данным тромбоэластог­раммы, повышение агрегации тромбоцитов до 60% и выше. Фраксипарин применяется при возможности динамического лабораторного контроля за коагуляционными свойствами крови. Его не следует применять при тромбоцитопении, вы­раженной гипертензии (АД 160/100 мм рт. ст. и выше), поскольку при этих условиях существует угроза кровоизлия­ния.

6. Нормализация структурно-функциональных свойств клеточных мембран и клеточного метаболизма осуществляет­ся антиоксидантами (витамин Е, солкосерил), мембранста-билизаторами, содержащими ПНЖК (липостабил, эссенциа-ле-форте, липофундин, эйконол). Коррекция нарушений структурно-функциональных клеточных мембран у беремен­ных с легкой нефропатией достигается включением в ком­плекс лечения таблетированных препаратов (витамин Е до 600 мг/сутки, эссенциале-форте по 2 кап. * 3 раза, липоста­бил по 2 кап. * 3 раза в течение 15-20 суток); при нефропа-тии средней и тяжелой степени — мембранактивные вещест­ва должны вводиться внутривенно до получения эффекта с последующим переходом на таблетированные препараты до 3-4 недель.

У пациенток со среднетяжелой нефропатией и наличием СЗРП при сроках гестации до 30-32 недель и менее необхо­димо введение липофундина по 100 мл через 2-3 суток в течений 15-20 суток и солкосерила по 1 мл.

Одновременно для нормализации клеточного метаболизма вводится комплекс витаминов, сигетин, проводится оксигенотерапия.

7. Проводимая комплексная терапия гестоза направлена одновременно на нормализацию маточно-плацентарного кро­вообращения. Дополнительно с этой целью могут использо­ваться бета-миметики (гинипрал, бриканил в индивидуально переносимых дозировках).

8. Экстракорпоральные методы детоксикации и дегидротации: плазмаферез и ультрафильтрацию применяют при лечении тяжелых форм гестоза.

Плазмаферез.

Показанием к плазмаферезу является:

1. Нефропатия тяжелой степени при сроках гестации до 34 недель и отсутствии эффекта от инфузионно-трансфузи-онной терапии с целью пролонгирования беременности;

2. При осложненных формах гестоза (HELLP-синдром и ОЖГБ) для купирования гемолиза, ДВС-синдрома, лик­видации гипербилирубинемии.

Показания к ультрафильтрации:

· Постэкламптическая кома;

· Отек мозга;

· Некупирующий отек легких;

· Анасарка.

Проведение дискретного плазмафереза и ультрафильтра­ции осуществляется подготовленным врачом, прошедшим обучение в отделении экстракорпоральных методов детокси­кации.

При лечении гестоза важное значение имеет не только со» став терапии, но и продолжительность ее у беременных с гер-тозом различной степени тяжести. /

При легкой степени тяжести стационарное лечение целе­сообразно проводить до 14 дней, при средней — до 14-20 дней. В последующем проводятся мероприятия, направлен­ные на профилактику рецидива гестоза в условиях женской консультации.

При тяжелой степени гестоза стационарное лечение про­водится до родоразрешения.

Ведение и лечение беременных при HELLP-синроме и ОЖГБ:

1) Интенсивная предоперационная подготовка (инфузионно-трансфузионная терапия).

2) Срочное абдоминальное родоразрешение.

3) Заместительная и гепатопротекторная терапия.

4) Профилактика массивной кровопотери во время опера­ции и в послеродовом периоде.

5) Антибактериальная терапия.

Лечение беременных и родильниц при указанных ослож­нениях проводится с дополнительным контролем через каж­дые 6 часов за количеством эритроцитов и тромбоцитов, об­щего белка, билирубина, протромбинового индекса, АЧТВ, времени свертывания крови по Ли-Уайту, печеночных трансаминаз.

Срочное абдоминальное родоразрешение проводится на фоне комплексной интенсивной терапии.

Инфузионно-трансфузионная терапия дополняется гепатопротекторами — 10% раствор глюкозы в сочетании с мак­родозами аскорбиновой кислоты (до 10 г/сут.), заместитель­ной терапией свежезамороженная плазма не менее 20 мл/кг в сутки, переливание тромбоконцентрата (не менее 2-х доз) при уровне тромбоцитов меньше 50*109/л. При отсутствии тромбоконцептрата допустимо введение не менее 4-х доз «плаз­мы, обогащенной тромбоцитами», которая может быть заго­товлена от резервных доноров на различных типах центри­фуг в мягком режиме седиментации. При повышении систо­лического АД выше 140 мм рт.ст. показано проведение отно­сительной управляемой гипотензии.

С целью дополнительной коррекции нарушений гемокоагуляции в предоперационном периоде и интраоперационно внутривенно болюсно вводится не менее 750 мг трансамина.

Указанная комплексная терапия реализуется на фоне вве­дения глюкокортикоидов (преднизолон не менее 500 мг в су т. внутривенно).

В послеоперационном периоде на фоне тщательного клинико-лабораторного контроля продолжается восполнение плаз­менных факторов свертывания (свежезамороженная плазма 12-15 мл/кг в сутки), гепатопротекторная терапия (глюта-миновая кислота) на фоне массивной антибактериальной те­рапии, по показаниям проводят плазмаферез и ультрафиль­трацию.

Тактика ведения беременности и родов

При наличии эффекта от проводимой терапии гестоза, бе­ременность продолжается до срока, гарантирующего рожде­ние жизнеспособного плода или до наступления родов.

В настоящее время при тяжелых формах гестоза осущес­твляется более активная тактика ведения беременности. По­казанием к досрочному родоразрешению является не только эклампсия и ее осложнения, но и тяжелая нефропатия, преэклампсия при отсутствии эффекта от терапии в течение 3-12 ча­сов, а так же нефропатия средней степени тяжести при отсут-свии эффекта от терапии в течении 5-6 сут.

В настоящее время расширены показания к кесареву сечению:

1) Эклампсия и ее осложнения;

2) Осложнения гестоза: кома, кровоизлияние в мозг, ост­рая почечная недостаточность, HELLP-синдром, ОЖГБ, от­слойка сетчатки и кровоизлияния в нее, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и т. д.;