Необходимо помнить, что 75% прочности стенки киш­ки обеспечены именно подслизистым слоем. Непрошивание же слизистой практически не отражается на меха­нической прочности шва.

Слизистая оболочка при непрерывном кетгутовом шве, наложенном по принципу Н. И. Пирогова, нигде не пролабирует между стенками и края ее хорошо соприкаса­ются друг с другом. Максимальная атравматичность и тщательность при наложении данного шва, как показы­вают, в частности, наши экспериментальные наблюдения, обеспечивают заживление с относительно умеренно вы­раженной воспалительной реакцией. Даже и один ряд такого шва мог бы обеспечить заживление кишечной ра­ны, однако для большей безопасности мы всегда накладываем второй ряд. Второй ряд швов может быть как узловым шелковым, так и непрерывным с использовани­ем тонкого хромированного кетгута. Если имеется воз­можность, то лучше пользоваться атравматическими иг­лами. Мы предпочитаем накладывать вначале внутрен­ний (первый) ряд швов и на заднюю, и на переднюю губы анастомоза, прикрывая его затем циркуляторно вторым рядом шва.

Непременным условием при наложении анастомозов должно быть обеспечение полного отсутст­вия натяжения сшиваем ых органе в. При воз­никновении натяжения необходимо произвести дополни­тельную мобилизацию или прибегнуть к подшиванию органов к той или иной стенке живота швами, снимаю­щими натяжение в зоне анастомоза.

Рекомендуемый тип двухрядного шва без прошивания слизистой оболочки мы испытали при многих сотнях операций. Он позволяет устранить большинство недо­статков, присущих как стандартному двухрядному, так и однорядному шву Пирогова—Матешука, усиливая в то же время их положительные стороны. Несостоятель­ность такого типа шва (как и явления анастомозита) при технически правильном его наложении и при отсутствии предшествовавшего перитонита наблюдается предельно редко.

Данный шов мы рекомендуем использовать как при наложении анатомозов, так и при ушивании ран кишки и желудка.

Механический шов. Сократить время, затра­чиваемое на наложение анастомоза, можно при исполь­зовании отечественных сшивающих аппаратов ПКС-25, КЦ-28, СПТУ, НЖКА. Кроме того, эти аппараты дают возможность хорошо сформировать анастомоз даже при выполнении операции начинающим хирургом.

Однако применение сшивающих аппаратов не исклю­чает необходимости в наложении второго ряда шва в ви­де обычного ручного серозно-мышечного шва. Кроме то­го, при любом шве, будет ли он нитяным ручным или ме­ханическим, соединяющим ткани при помощи металли­ческих скрепок, по ходу канала, образующегося вокруг шовного материала и неизбежно сообщающегося с про­светом полого органа, всегда происходит просачивание инфицированного содержимого в толщу соединяемых тканей. Это неминуемо приводит к более или менее выраженному воспалительному процессу при любом типе кишечного шва.

Отмеченный недостаток кишечного шва отсутствует при компрессионном соединении полых органов, основанном на действии длительного сдавления тканей. Данный принцип соединения был хорошо извес­тен еще в конце прошлого—начале текущего столетия и широко использовался при применении пуговки Мерфи и ее модификаций. Однако технические возможности то­го периода не позволяли устранить целый ряд отрица­тельных свойств сдавливающих конструкций. Появление современных новых материалов и современный уровень развития техники вновь делают использование компрес­сионного соединения тканей актуальной задачей.

В НИИ скорой помощи им. Н. В. Склифосовского Н. Н. Каншин (1972) в содружестве с группой конструк­торов разработали и апробировали новые типы устройств, позволяющие накладывать анастомозы с использованием принципа длительного сдавления.

Для наложения анастомозов на толстой кишке пред­назначен аппарат, несущий легкие кольцевые сдавливаю­щие элементы, снабженые прокалывающими и запорными иглами амортизаторами. Три сменные головки аппа­рата позволяют накладывать анастомозы трех различ­ных диаметров (от широкого анастомоза на ампуле пря­мой кишки до относительно узкого илеоколоанастомоза). Техника применения этого аппарата не отличается от применения ПКС-25, КЦ-28 и СПТУ, кроме отсутствия необходимости в обязательном наложении дополнитель­ного ручного циркулярного серозно-мышечного шва.

Иглы сдавливающих элементов прокалывают соеди­няемые ткани в той зоне, которая подвергается компрес­сии под воздействием амортизаторов, мумифицируется и отторгается вместе со сдавливающими элементами в про­свет кишечной трубки через 7—9 дней после операции. Срастание тканей происходит в области соприкоснове­ния кишечных стенок кнаружи от зоны сдавления. Через сдавленные ткани инфекция не может проникнуть в зону срастания, благодаря чему в этой области развивается лишь минимальная воспалительная реакция.

При пользовании аппаратом для наложения толстокишечных анастомозов необходимо следить, чтобы диа­метр сдавливающих колец был меньше диаметра попе­речного сечения кишки. Для этого необходимо устанав­ливать на аппарат нужную сменную головку, диаметр которой соответствует диаметру сдавливающих колец.

Соединение тканей по принципу компрессионного с последующим отторжением сдавленных тканей может быть получено и при наложении анастомозов с помощью обычных аппаратов, сшивающих кишечные стенки метал­лическими скрепками. Для этой цели Н. Н. Каншин (1976) предложил укреплять на рабочих поверхностях сшивающей части аппарата эластичные прокладки.

Концы металлических скрепок в момент прошивания прокалывают вначале одну прокладку, затем стенки того и другого органа и, наконец, вторую прокладку. Продви­гаясь дальше, концы скрепок под влиянием специального профиля лунок упорной части аппарата сгибаются и фик­сируют прокладки в положении, сохраняющем достигну­тое сдавление расположенных между ними стенок соеди­няемых органов. Помимо того что срастание при таком типе шва происходит в асептических условиях, осуще­ствляется также и идеальный гемостаз, который при ис­пользовании сшивающих аппаратов без прокладок не всегда бывает надежным.

Для круговых аппаратов (СПТУ, ПКС-25, КЦ-28) Н. Н. Каншиным (1977) была создана специальная на­садка, позволяющая удалять после прошивания упорную головку через кольцевое отверстие прокладок без разбо­рки инструмента. Аппарат НЖКА можно использовать для наложения анастомоза с прокладками без примене­ния каких-либо сложных дополнительных приспособ­лений.

На сшивающих поверхностях аппарата НЖКА про­кладки (полоски полиэтиленовой пленки) можно укре­пить с помощью тонких резиновых хомутков, прижи­мающих прокладки к металлу у основания браншей вне зоны расположения скрепок.

После отторжения сдавленных и лишенных крово­снабжения тканей мягкие прокладки (кольцевые, плас­тинчатые) без затруднений мигрируют вместе со скрепка­ми по пищеварительному тракту, выделяясь через 8— 12 дней после операции естественным путем наружу. В области анастомоза не остается никаких инородных тел, способных поддерживать воспалительный процесс.

Повреждения полых органов.

Как при закрытой, так и при открытой травме наиболее ча­сто поврежденной оказывается поперечная ободочная кишка, второе место по частоте повреждений занимает сигмовидная кишка, третье—восходящая и нисходящая. Прямая кишка повреждается относительно редко.