Современный взгляд на лечение трихомониаза

Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП), во многих регионах мира представляют серьезную пробле­му для общественного здравоохранения. Довольно рас­пространенным заболеванием этой группы является мо­чеполовой трихомониаз. Согласно официальным данным, заболеваемость этой инфекцией превышает 300 случаев на 100 тыс. населения и превосходит все другие ИППП. Ежегодное количество случаев этого заболевания оценивается примерно в 170 млн. Эпидемиология трихомониаза до сих пор изучена недостаточно, и некоторые врачи продолжают сомневаться в важности этой проблемы. Однако все больше данных свидетельствует о том, что Trichomоnas vaginalis представляет собой важный патогенный микроорганизм, является возбудителем острой и хронической инфекции, играет существенную роль в процессе преждевременного разрыва околоплодных оболочек и способствует преждевременным родам и рождению детей с низкой массой тела. Кроме того, T. vaginalis, как и все эрозивно-язвенные поражения гениталий, облегчает передачу ВИЧ.

В этиологии заболеваний репродуктивной системы женщины существенная роль принадлежит комбинациям 2-6 возбудителей, нередко при ведущей роли неспорообразующих облигатно-анаэробных бактерий (В.И. Кулаков, Е.М. Вихляева, 1995).

Трихомонады относятся к простейшим одноклеточ­ным организмам. При культуральном исследо­вании на средах, они, как правило, имеют оваль­ную, грушевидную, почкующуюся, овоидную, сферическую, эллипсовидную, ланцетовидную формы. Паразитируя в урогенитальном тракте, они могут приобретать амебовидную форму, повторяя ре­льеф клеток эпителия. Некоторые авторы обнаружили «круглые» и многоядерные формы. Считают, что указанные формы трихомонады принимают для са­мосохранения в связи с воздействием неблагоприятных факторов. Подобные формы создают трудности при диагностике трихомониаза и имеют определенное эпидемиологическое значение.

В 1976 г. в методических рекомендациях МЗ СССР "Эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика мочеполового трихомоноза у мужчин, женщин и детей", предложена следующая классификация: 1) свежий трихомоноз, который в свою очередь подразделяется на а) острый, б) подострый, в) торпидный (малосимптомный), 2) хронический трихомоноз, для которого характерны торпидное течение и давность заболевания свыше 2 месяцев; 3) трихомонадоносительство. В настоящее время в МКБ-10 (1995), урогенитальный трихомониаз включен в раздел "Инфекции, передаваемые преимущественно половым путем" (А50-А 64):

А59.0. Урогенитальный трихомоноз

Бели (вагинальные) Вызванные Trichomonas

Простатит (vaginalis)

А59.8. Трихомоноз других локализаций

А59.9. Трихомоноз неуточненный

Предложенная классификации трихомониза (как, впрочем, и других ИППП) имеет многочисленных оппонентов. Это понятно, ведь клиницисты в своей повседневной практике должны руководствоваться действующими регламентирующими документами (Приказы МЗ РФ, методические указания и т. д.), в соответствии с которыми, пункт А59.9. (трихомоноз неуточненный) не может быть использован в нашей стране, так как верификация диагноза базируется на обязательном обнаружении Т. vaginalis, а установление диагноза влечет за собой ряд организационных и эпидемиологических мероприятий (подача экстренного извещения, обследование контактных лиц, установление излеченности и др.).

Наибольшее число вопросов возникает при ана­лизе рубрики А59.0.: бели (вагинальные) и проста­тит, вызванные Т. vaginalis. Для представителей клас­сической российской медицины более приемлемо использовать термин "трихомонадный вагинит", так как термин "бели" не в полной мере отражает сущность пато­логического процесса.

Много вопросов возникает и при выборе мето­дов терапии трихомонадной инфекции. Назначение разовых и курсовых доз традиционно базировалось на отечественной классификации мочеполового три­хомониаза 1976 г. В свою очередь, деление на свежий и хронический трихомониаз ос­новывалось на длительности заболевания (до 2 ме­сяцев и больше 2 месяцев соответственно). Подоб­ный механистический подход вряд ли может удов­летворить специалистов, тем более что он был заим­ствован в 1976 г. из классификации гонореи, предло­женной в 1951 г. И.М. Порудоминским. В то же время доказано, что сроки перехода воспалительного процесса при трихомониаэе в хроническую форму от­личаются от таковых при гонорее, и составляют в нелеченных случаях 3-4 неде­ли. В связи с этим, при выборе тактики лечения трихомонадной инфек­ции, по-видимому, следует ориентироваться не на механистический подход, а на клиническое мышление и результаты комплексного клинико-микробиологического обследования.

В различных исследованиях было показано, что распространенность трихомониаза выше в более старших возрастных группах, в отличие от гонореи и хламидиоза, заболеваемость которыми с возрас­том уменьшается. Увеличение распространенности с возрастом характерно для заболеваний, имеющих очень длительный период инфекционности и, как правило, бессимптомное течение, которые не изле­чиваются антибиотиками, принимаемыми при дру­гих состояниях. Считается, что доля больных с симптоматическим трихомониазом составляет 40% для женщин и 50% для мужчин (Френсис Дж. Боуден, Джефри П. Гарнет, 2000).

Диагностика и терапия трихомониаза связана с определенными трудностями. По частоте выявления Trichomonas vaginalis, диагностические методы можно расположить в следующем порядке: микроскопия, культуральные методы, ПЦР.

Принципы лечения вагинальной инфекции:

· 1 этап - деконтаминация слизистой вагинального биотопа (антисептики, антибактериальная терапия);

· 2 этап - восстановление колонизационной резистентности и эубиоза влагалища.

В федеральном руководстве по использованию лекарственных средств (2003) для лечения трихомониа­за в качестве препарата выбора предложен метронидазол, а в качестве альтернативных препаратов - орнидазол или тинидазол. Все эти лекарственные средства относятся к одной и той же группе нитроимидазолов и обладают высокой активностью в отношении простей­ших, в частности, Trichomonas vaginalis, Giardia intestinalis, Entamoebq histolytica. Спектр применения трихопола, как и других имидазолов, довольно широк: в гинекологии, хирургии, дерматологии, гастроэнтерологии, ревматологии, пульмонологии, стоматологии. Трихопол

легко проникает в одноклеточные организмы (простейшие, бактерии), вызывая нарушение структуры ДНК.

Помимо вышеуказанных простейших, активен в отношении некоторых аэробных грамотрицательных бактерий – гарднерелл, грамотрицательных и грамположительных бактерий – стрептококки, клостридии.

Сегодня для лечения трихомониаза ФР предлагает использовать метронидазол в дозе 0,5 г перорально 2 раза в день в течение 7 дней. Такая же методика предлагается в Руководстве Центра по контролю забо­леваемости США (CDC), правда, в качестве альтерна­тивной. Согласно Руководству CDC, основным ме­тодом лечения трихомониаза является однократный при­ем метронидазола в дозе 2,0 г.