В последующем через 10—15 дней наступает фаза секвестрации и расплавления омертвевших участков. Секвестры и накопившаяся вблизи них жидкость могут некоторое время оставаться асептическими. Инфицирование и нагноение их с образованием парапанкреатических и забрюшинных абсцессов происходят в связи с транслокацией бактерий из просвета парализованного кишечника, возникающей в ответ на патологические изменения в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке. В позднем периоде в зоне некроза образуются ложные кисты поджелудочной железы.

Принципы его лечения относительно представлений о патогенезе

С учетом современных представлений о патогенезе острого панкреатита можно выделить следующие основные принципы его лечения:

1) устранение боли;

2) обеспечение функционального покоя поджелудочной железы (ПЖ);

3) стабилизация биосинтетических процессов в панкреатоцитах;

4) детоксикация;

5) коррекция гемодинамических нарушений и расстройств микроциркуляции;

6) коррекция нарушений кислородного обмена;

7) профилактика гнойных осложнений;

8) восполнение энергетических затрат.

Фармакотерапия острого панкреатита

Анальгезия

Для борьбы с болью кроме спазмолитических, гипосинсебилизирующих средств, ненаркотических и наркотических анальгетиков применяют различные новокаиновые блокады (блокада круглой связки печени, паранефральная и др.). Получены хорошие результаты при использовании смеси следующего состава: 200 мл 0,25% раствора новокаина, 1000 ЕД контрикала, 2 мл но-шпы, 350 мл 5-фтор-урацила, 25 мг преднизолона. Выраженный анальгетический эффект дают актипирин, пентазоцин, тримекаин.

Угнетение кислотопродуцирующей функции желудка

Для угнетения кислотопродуцирующей функции желудка используют лечебное голодание, гипотермию желудка, аспирацию желудочного содержимого, энтеральное зондовое питание, блокаторы гистаминовых Н2-рецепторов, антациды.

Недавно стали применять новый метод - эндоскопическая медикаментозная денервация желудка,- обеспечивающий надежное подавление желудочной секреции (смесь 30% спирта этилового с 2% раствором новокаина).

Угнетение экзокринной деятельности поджелудочной железы

Соматостатин

Широко используют в лечении острого панкреатита такие пептиды, как кальцитонин, глюкагон, соматостатин. Последние 2 препарата стимулируют высвобождение кальцитонина, подавляющего резорбцию кальция в костях, а ионы кальция играют важную роль в процессе активации внешнесекреторной функции поджелудочной железы. Обнадеживают и результаты применения другого пептида - стиламина. Для глубокого угнетения экзокринной активации поджелудочной железы в сочетании с релаксацией желчного пузыря предлагают использовать симпатомиметик изометептен.

Инсулин

Аналогичный эффект, хотя и менее выраженный, вызывает парентеральное введение инсулина. Широко используют сочетанное применение трипсина и инсулина в лечении острого панкреатита. Инсулин (внутривенно 20-40 ЕД) совместно с 500 мл 5% раствора глюкозы сочетают с трипсином или химотрипсином (внутримышечно 20-40 мг через 4 часа, а также регионарно 20 мг с помощью внутриорганного электрофореза ПЖ в течение 3-5 суток).

Ингибиторы протеаз

Часто используют ингибиторы протеаз (трасилол, контрикал, гордокс, тзалол, пантрипин и др.), но уже в качестве не основного, а только вспомогательного средства лечения острого панкреатита. Ингибиторы протеаз временно угнетают внутриклеточный синтез белка. Для поддержания высокой концентрации ингибиторов протеаз в крови необходимо их вводить внутривенно в дозах от 16000 ЕД и более за сутки (в пересчете на контрикал). Эффективность препаратов данной группы увеличивается при их введении внутриартериально, в круглую связку печени, в главный панкреатический проток, эндолимфатически, в брюшную полость и парапанкреатическую клетчатку. Часто при внутривенном введении используют смесь следующего состава: контрикал - 30000-50000 ЕД или трасилол 10000-15000 ЕД, гепарин - 5000 ЕД, новокаин - 0,25%-200 мл, реополиглюкин - 100 мл, атропин - 0,1%-1 мл, димедрол - 1%-2 мл, промедол - 2%-2 мл.

Для оптимизации метода лечения острого панкреатита был предложен нативный панкреатический ингибитор протеаз (препарат на основе гордокса), модифицированный карбоксиметилдекстраном (молекулярная масса 6000), что позволило увеличить концентрацию препарата в крови.

Также применяют свежезамороженную плазму (500-1000 мл в сутки), содержащую естественные ингибиторы протеолитических ферментов. Однако многие авторы считают, что ингибиторы протеаз не могут остановить развитие деструкции поджелудочной железы, и поэтому их следует применять лишь в первые 3 суток острого панкреатита.

Цитостатики

Достаточное распространение при лечении панкреатита получили цитостатики (5-фторурацил, фторафур, циклофосфан, винкристин, и др.). Механизм действия цитостатиков сложен и складывается из таких компонентов, как ингибирование синтеза ДНК в ядре клеток поджелудочной железы, торможение транскрипции, нарушение трансляции в процессе биосинтеза белков, в том числе ферментов. Все цитостатики очень токсичны, поэтому их вводят в ретропанкреатическую клетчатку, круглую связку печени, протоки поджелудочной железы, внутрибрюшинно, чревный ствол, внутриартериально, эндолимфатически.

В клинике 5-фторурацил и его аналоги вводят внутривенно (болюс или инфузия) в дозах 10-12 мг/кг, хотя оптимальными считаются дозы, близкие к токсическим или токсические: 750 мг и выше. При внутриартериальном введении эффективна следующая смесь: 100 мл 0,25% раствора новокаина, 10000 ЕД контрикала, 2 мл но-шпы, 175 мг 5-фтор-урацила, 1000 ЕД гепарина, по 2 раза в день.

Более высокие концентрации в поджелудочной железе достигаются введением 5-фторурацила непосредственно в проток железы, при этом объем введенного цитостатика составляет 3,5 мл (175 мг). Применение внутритканевого электрофореза с 5-фторурацилом позволяет на 30% снизить среднесуточную дозу препарата. В последние годы пытаются сочетать 5-фторурацил и гемосорбцию, что позволяет одновременно блокировать экзокринный аппарат ПЖ и осуществлять детоксикацию организма. Ряд исследователей рекомендуют эндолимфатические инфузии цитостатиков.

Используют и комбинированный метод: введение цитостатика в забрюшинное пространство (блокада по Каппису) совместно с внутривенным. Средняя общая доза препарата составляет 1158 мг. Однако вопросы наиболее рациональных путей введения цитостатиков и их дозы при лечении острого панкреатита требуют дальнейшего изучения.

Использование цитостатиков в лечении острого панкреатита в больницах уровня ЦРБ явление не столь частое, особенно при современном финансировании медицинской отрасли. Поэтому очень небольшое количество пациентов может позволить себе дополнительное лечение цитостатиками.

Даларгин - синтетический аналог лейэнкефалина, угнетающий синтез и активность панкреатических ферментов.

Для подавления секреции же поджелудочной железы все большее распространение, особенно в клиниках с хорошим финансовым обеспечением, получает синтетический аналог лейэнкефалина - даларгин, который угнетает синтез и активность панкреатических ферментов. Внутривенное введение даларгина в дозе 75 мкг/кг способствует коррекции энзимологических и метаболических нарушений путем стимуляции энергетического обмена, стабилизации антиоксидантной защиты, снижению процессов перекисного окисления липидов и улучшения микроциркуляции. В лечении ОП часто используют сочетание даларгина (внутривенно, 50 мкг/кг, 4 раза в сутки) и внутрикишечной инфузии мономерно-электролитных растворов (20 мл/кг). Применяют и интрадуктальное введение даларгина (60 мкг/кг), которое в 4 раза эффективнее внутривенной инфузии. Еще более активнее, разработанные позднее даларгина синтетические пептиды глюдалан и тагефлар.