Отморожение IV степени в первые часы и дни мало отлича­ется от отморожения III степени. Пораженный участок кожи блед­ный или синюшный. Все виды чувствительности утрачены, конеч­ность холодная на ощупь. Пузыри появляются в первые часы. они дряблые, наполнены геморрагическим содержимым темного цвета. Быстро развивается отек конечности — спустя 1—2 или несколько часов после ее согревания. Отек занимает площадь значительно большую, чем зона некроза: так, при отморожении пальцев он распространяется на всю кисть или стопу, при поражении кисти или стопы— на всю голень иди предплечье. В последующем развивается сухая или влажная гангрена. В первые дни всегда трудно по внешнему виду различить поражение III и IV степени. Спустя неделю спадает отек и образуется демаркационная линия— отграничение некротизированных тканей от здоровых.

В результате длительного повторного (при чередовании ох­лаждения и отогревания) охлаждения ног при температуре от О до +10°С при высокой влажности развивается особый вид мест­ной холодовой травмы — «траншейная стопа». Длительность охлаждения составляет обычно несколько дней, после чего, спустя колько дней, возникают ноющие боли в ногах, жжение, чув­ство одеревенения. При осмотре стопы бледные, отечные, холодные на ощупь. Отме­чается утрата всех видов чувствительности. Затем возникают пузыри с геморрагическим содержимым, дном которых являются участки некротизированного сосочкового слоя кожи. Отмечаются выраженные признаки интоксикации: высокая температура тела, тахикардия, слабость. Часто присоединяется сепсис.

Первая помощь. Быстрое согревание пораженной части является основным элементом лечения, так как это приводит корейшему восстановлению кровотока. Для согревания могут быть использованы любые средства, но лучший результат дости­гается при быстром согревании. Пострадавшего следует как можно скорее доставить в помещение. Наиболее часто (в 45% случаев) отморожению подверга­лся нижние или верхние конечности; их помещают в ножную или ручную ванну с водой температуры 18—20°С и в течение 20— 30 миц повышают ее до 39—40°С, одновременно осторожно проводят массаж конечностей от периферии к центру руками или на-ценной губкой либо мочалкой. Через 30—40 мин согревания и массажа кожа становится теплой и розовой. Конечность извле­кают из ванны, высушивают, кожу обрабатывают 70% спиртом и накладывают асептическую повязку, утепляют толстым слоем ваты, который фиксируют бинтом. Пострадавшего укладывают в постель, придав конечности возвышенное положение, дают горячее питье (чай. кофе), немного алкоголя.

При отморожении ушных раковин, носа, щек их растирают теп­лой рукой или мягкой тканью до покраснения. Затем протирают спиртом и смазывают стерильным вазелиновым маслом. Ни в коем случае нельзя применять растирание снегом, так как это приводит к еще большему охлаждению, а кристаллики льда повреждают кожу, в результате чего может произойти инфицирование и развитие рожистого воспаления.

В тех случаях, когда невозможно провести актирное согревание пострадавшей части тела, применяют теплоизолирующую повязку, которая предупреждает теплопотерю и дальнейшее охлаждение пораженной области. На пораженную часть тела накладавают стерильные салфетки, поверх которых только слой ваты (лучше серой), который фиксируют бинтом. Для теплоизоляции могут использоваться шерстяные одеяла, меховые вещи. Для вос­становления кровообращения с помощью теплои»олирующей по­вязки требуется 5—6 ч, при активном согревании—40—60 мин.

Для согревания конечности в полевых условиях используют такие источники тепла, как костры, грелки. Пораженную кисть можно поместить в подмышечную область, на живот, между бед­рами пострадавшего или оказывающего помощь. Во всех случаях оказания первой .помощи следует увеличить теплообразование и уменьшить теплоотдачу за счет согревания пострадавшего, горячего питья, введения спазмолитических средств. Своевременно и правильно проведенное оказание помощи в дореактивном периоде позволяет избежать первичного некроза тканей.

Лечение. В первую очередь предусматривают восстановле­ние нарушенного кровообращения, терапию местных поражений, профилактику и лечение инфекционных осложнений. Применяют консервативные и оперативные методы лечения.

Основное место в консервативном лечении занимает инфузионная терапия. Применение инфузионно-трансфузионных сред различно в зависимости от периода поражения. В дореак-тивный период (период гипотермии), когда имеются стойкий спазм сосудов, повышение вязкости крови и агрегация форменных элементов крови, применяют внутриартериальные и внутривенные инфузии препаратов, нормализующих обменные процессы: реополиглюкин, реоглюман (10% раствор декстрана и 5% раствор маннита в 0,9% растворе хлорида натрия/ При ранней интоксикации в состав инфузируемых сред вклю­чают кровезамещающие жидкости дезинтоксикационного действия (гемодез, неокомпенсан). кристаллоидные растворы. Помимо внутриартериальной и внутривенной инфузии гепарина,. его вво­дят подкожно по 5000 ЕД каждые 6 ч. В позднем реактивном периоде в связи с развитием некро­зов, интоксикацией, присоединением инфекционных осложнений применяют дезинтоксикационные препараты, компоненты крови, иммунологическне препараты, препараты для парентерального пи­тания. В качестве антибактериальных средств используют анти­биотики, бактериофаги, химические антисептики.

Хирургическое лечение при отморожениях направлено на иссечение некротических тканей и замещение дефекта собствен­ными тканями. Применяют некротомию—рассечение некро-тизированных тканей в сроки до 3 сут, некрэктомию— ран­нюю (в 1-е сутки) при гангрене и угрозе сепсиса и отсроченную, спустя 15—30 дней после травмы: ампутацию конечности—удаление пораженного сегмента проксимальнее демарка­ционной линии; восстановительные и реконструк­тивные операции — пересадку кожи на гранулирующие раны, улучшение функции культи, восстановление косметических де­фектов.

Местное лечение отморожений начинают с первичного туалета. Снимают повязку, кожу обрабатывают спиртом и накладывают мазевую повязку с антисептическим средством, например с синто-мициновой эмульсией:

При отморожениях I и II степени лечение консервативное, оно заключается в смене повязок через каждые 2—3 дня. Воз­никшие при отморожении II степени пузыри можно подрезать у основания, а при нагноении удалить содержимое пузыря и отслоив­шийся эпидермис. После удаления пузырей накладывают повязку с антисептическим препаратом.

При отморожениях III степени лечение в основном консерва­тивное, заключается в смене повязок с антисептическими сред­ствами, протеолитическими ферментами. После очищения раны от некротических тканей при небольших ее размерах применяют мазевые повязки для ускорения рубцевания. При больших ранах прибегают к пересадке кожи.

При отморожениях IV степени консервативное лечение (при­менение антисептических средств для профилактики инфициро-вания ран) является этапом подготовки к хирургическому ле­чению.

Местное лечение отморожений IV степени проводится поэтап­но и включает некротомию — некрэктомию — ампутацию. Некро­томию выполняют к концу 1-й недели: рассекают некротизиро-ванные ткани до кости. Обезболивания не требуется, так как чувствительность утрачена. Образовавшиеся раны лечат по прин­ципу лечения гнойных ран: применяют антисептические средст­ва, протеолитические ферменты. После некротомии состояние боль­ных улучшается, так как уменьшаются интоксикация, отек окру­жающих тканей и гиперемия кожи, четко определяется демарка­ционная линия. Через 7—10 дней после некротомии выполняют некрэктомию: иссекают некротизированные ткани в пределах омертвения, дистальнее на 1—2 см от демаркационной линии. Спустя 2—3 нед после некрэктомии выполняют ампутацию конеч­ности в функционально выгодном положении конечности.