Цирроз печени - хроническое прогрессирующее заболевание, яв­ляющееся конечной стадией эволюции воспалительно-некротических и дегенеративных процессов паренхимы и желчевыводящей системы, характеризуется фибротической и регенера­торной перестройкой, образованием структурно-аномальных узлов регенерации, окруженных фиброзной тканью, сопровождается портальной гипертензией и печеночно-клеточной недостаточно­стью. Узловая трансформация паренхимы отличает цирроз от гепа­тита.

В зависимости от того, по какому пути цирроз прогрессирует, гово­рят о мелкоузловом или крупноузловом циррозе. Выделяется еще один вариант цирроза - билиарный. По рекомендациям ВОЗ (1974), цирроз печени рассматривается как стадия хронических поражений печени, но при формулировании диагноза этот термин употребляется самостоятельно, обозначая отдельное заболевание.

ЭТИОЛОГИЯ

Основвая масса циррозов - не самостоятельное заболевание, а итог эволюции вирусного гепатита. Второй по частоте причиной являет­ся алкогольная болезнь печени, на третьем месте стоят лекарствен­ные поражения печени, В ряде случаев этиология не ясна, тогда говорится о криптогенных циррозах, составляющих, по некоторым данным, до 15% от всех циррозов печени. По характеристике мор­фологической структуры различают циррозы: мелкоузловой, круп­ноузловой и первичный билиарный. Принципиальное различие ме­жду мелкоузловым и крупноузловым циррозом печени заключается в том, с какой скоростью формируется процесс, какая часть печени подвергается некротическим изменениям.

Если некроз развивается в части одной дольки или даже в целой дольке то это мелкоузловой цирроз, если некротическим поражени­ям подвергается значительная часть доли, то это крупноузловой цирроз печени.

При вовлечении в процесс части доли происходит резкая деформа­ция, и на ощупь печень становится бугристой, неровной, ее сравни­вают с гроздью винограда. Этиологических различий мелко и круп­ноузлового цирроза нет. Все зависит исключительно от степени первичного повреждения и темпов прогрессирования заболевания.

ПАТОГЕНЕЗ И КЛИНИКА

Основу фиброгенеза составляет избыточное отложение протеинов внеклеточного матрикса (ВКМ). В зависимости от длительности воздействия повреждающего агента он может носить защитный характер или, напротив, приводить к тяжелым нарушениям структуры и функции органа.

Так, например, в эпителиальных тканях происходит заживление кожных ран и образование рубца. В печени длительно существую­щее повреждение может служить причиной формирования фиброза и цирроза.

Фиброз представляет собой морфологическую основу клинических проявлений и ряда осложнений хронических заболеваний печени.

Внеклеточный матрикс печени. Протеины ВКМ печени представле­ны тремя основными семействами молекул: коллагенами (I, III, IV, V и VI типов), гликопротеинами и протеогликанами.

В нормальных условиях ВКМ печени содержит коллаген I, III и V типов. Это так называемый фибриллообразующий коллаген, кото­рый располагается в капсуле печени, вокруг крупных сосудов и портальных триад. Очень незначительная часть фибрилл, содержа­щих коллаген I и III типов, локализована в субзндотелиальном про­странстве. Повреждение печени приводит к увеличению продукции коллагена всех типов, а выраженный фиброз нарушает ее нормаль­ную архитектонику. Переход в цирроз характеризуется появлением узлов регенерации с избыточным отложением ВКМ внутри и вокруг них.

При диффузном фиброзе, обусловленном циррозом печени (ЦП), формируется особый вариант клеточных взаимодействий, дающий ход разрастанию соединительной ткани. Любое повреждение печени сопровождается усилением фиброгенеза. В то же время после остро­го повреждения печеночной ткани дело обычно ограничивается пре­ходящим фиброзом, так что избыток соединительной ткани быстро рассасывается и восстанавливается нормальная структура органа. Напротив, при перманентном повреждении возникает устойчивый «крен» в сторону разрастания внеклеточного матрикса (ВКМ) пече­ни, который ведет к необратимому нарушению ее структуры и функции.

ЦП - общий исход вариантов хронического повреждения печени, связанных с диффузным разрастанием в ней соединительной ткани. По заключению группы экспертов ВОЗ, ЦП определяют как про­цесс, характеризующийся фиброзом и трансформацией органа в аномальные узелки в результате:

а) непрерывного некроза паренхимных клеток, поддерживающего хроническое воспаление;

б) непрерывной регенерации печеночных клеток;

в) несбалансированного фиброгенеза;

г) нарушения архитектоники печеночной дольки с появлением лож­ных долек во всей печени. Основные клинические проявления ЦП связаны с отложением фиб­розной ткани по ходу синусоидов, которое нарушает диффузию пи­тательных веществ из сосудов в клетки печени. В результате всту­пает в действие «порочный круг»: гепатоциты без питания гибнут и тем самым поддерживают фиброгенез, который еще больше наруша­ет трофику гепатоцитов.

При алкогольном циррозе печень прорастает тонкими тяжами фиб­розной ткани. Это сопровождается потерей печеночных клеток и развитием небольших узелков регенерации. Алкогольный цирроз - одно из наиболее тяжелых последствий хронического злоупот­ребления алкоголем. Он обычно сочетается с ожирением печени и гепатитом.

Постнекротический цирроз (синонимы: поствирусный, постгепатитный; криптогенный - когда причина неизвестна) — типичный финал многих далеко зашедших повреждений печени. Морфологически он характеризуется:

а) большой потерей печеночных клеток;

б) коллапсом стромы и фиброзом; фиброзная ткань разрастается в виде широких полос, в которые нередко заключено то, что осталось от печеночных триад;

в) беспорядочно разбросанными узелками регенерации гепатоцитов, которые варьируют в размерах от микроскопических до нескольких сантиметров в диаметре.

Билиарный цирроз развивается при повреждении или длительной обструкции внутри- или внепеченочных желчных протоков. Для не­го характерны нарушение экскреции желчи, деструкция печеночной паренхимы и прогрессирующий фиброз.

Первичный билиарный цирроз является следствием хронического воспаления и облитерации внутрипеченочных желчных канальцев.

Основные факторы фиброгенеза. В процессе печеночного фиброгене-зa ключевая роль принадлежит печеночным звездчатым клеткам (ПЗК), или клеткам Ито. В здоровой печени их основная функция заключается в накоплении запасов витамина А.

Клетки Ито, или жиронакапливающие клетки (ЖНК), располагают­ся под эндотелием в пространстве Диссе. С помощью паукообраз­ных отростков они как бы охватывают синусоид, играя роль сфинк­тера, регулирующего внутрипеченочный кровоток. Установлено, что клетки Ито являются главными" продуцентами всех компонентов ВКМ как в нормальной, так и в поврежденной печени. По-видимому, любое повреждение печени запускает фиброгенную функцию клеток Ито, которые превращаются в коллагенпродуци-рующие единицы. В качестве индукторов фиброгенеза могут высту­пать продукты распада гепатоцитов, в том числе липоперекиси мем-бран повреждаемых клеток. Эти продукты могут стимулировать ЖНК как прямо, так и через другие клетки печени.