Оба препарата назначены в средних терапевтических дозах: верапамил – по 40 мг 3 раза в день, коринфар - по 20мг 3 раза в день.

Комбинация верапамила с адреноблокаторами является опасной из-за потенцирования этими препаратами отрицательного инотропного эффекта друг друга. Но у данного больного сердечная недостаточность выражена незначительно и при условии постоянного наблюдения за больным эту комбинацию можно осторожно назначить.

Больному дополнительно назначен аспаркам для улучшения переносимости миокардом гипоксии.

С целью профилактики внутрисосудистых нарушений микроциркуляции, для улучшения реологических свойств крови, предотвращения внутрисосудистой коагуляции, ингибирования активности тромбоцитов, а также для устранения и предотвращения спазма коронарных артерий у больных ИБС целесообразно использовать антикоагулянты и дезагреганты. Из антикоагулянтов для терапии у данного больного выбран гепарин. Он назначен в минимальных дозах: по 5.000 ЕД подкожно 2 раза в день в течение 3 недель. При такой схеме назначения гепарина геморрагических осложнений практически не наблюдается и частый контроль состояния свертывающей системы крови не нужен.

Дезагрегационная терапия проводится аспирином, назначенным в дозе 0.25 мг 1 раз в день. Курс лечения длительный (несколько месяцев). Аспирин подавляет агрегационную способность тромбоцитов, уменьшает вязкость крови, предупреждая микротромбообразование.

ЭТАПНЫЙ ЭПИКРИЗ

Больной x 66 лет поступил в 1 терапевтическое отделение 3 городской клинической больницы 21 апреля 1998 года со следующими жалобами: боли за грудиной сжимающего характера, приступообразные, возникающие после минимальной физической нагрузки, сопровождающиеся страхом смерти, тревогой, не купирующиеся нитроглицерином. Кроме того, больного беспокоили перебои в работе сердца, головная боль после приема нитроглицерина и одышка с затруднением вдоха при физической нагрузке. Из анамнеза известно, что в январе 1997 года больной перенес инфаркт миокарда, после которого периодически возникали приступы стенокардии. Больной постоянно принимал капотен, анаприлин, для купирования приступов нитроглицерином не пользовался. Количество приступов начало нарастать по силе и продолжительности с осени 1997 года. 18 апреля приступы стали очень частыми (до 10-15 в сутки) и интенсивными, появилось ощущение перебоев в работе сердца. Состояние ухудшалось, нитроглицерин перестал оказывать действие и 21 апреля больной вызвал бригаду СМП, которая доставила его в 3 городскую больницу.

В анамнезе имеется указание на перенесенный 20 лет назад приступ почечной колики, после которого был поставлен диагноз мочекаменной болезни. Кроме того, в стационаре больной предъявил жалобы на интенсивные боли в поясничной области. У больного в анамнезе также имеются эпизоды повышения артериального давления до 160-180/110-100 мм рт ст.

На основании предъявленных жалоб, анамнестических данных, результатов объективного обследования, лабораторных и инструментальных исследований был поставлен диагноз:

Основной:

ИБС, постинфарктный кардиосклероз (от января 1997 года, поражение задней стенки левого желудочка), прогрессирующая стенокардия напряжения, синусовая аритмия, недостаточность кровообращения 1 степени.

Фоновый:

Гипертоническая болезнь II стадии? Симптоматическая почечная артериальная гипертензия?

Сопутствующее заболевание:

Мочекаменная болезнь в стадии обострения.

Назначено лечение гепарином, аспирином (антикоагулянтная и антиагрегантная терапия), b-блокатор анаприлин, антагонисты кальция верапамил и коринфар.

После 2 недель терапии состояние больного улучшилось: приступы загрудинной боли возникают значительно реже (3-4 раза в неделю) они стали менее интенсивными, перебоев в работе сердца нет.

Больному рекомендовано продолжение лечения в стационаре, а также проведение дополнительных исследований для выяснения природы артериальной гипертензии.

Необходимо провести курс лечения мочекаменной болезни, либо решить вопрос об оперативном вмешательстве.

После выписки рекомендуется продолжать лечение комбинацией антиангинальных препаратов (их количество будет определено в зависимости от достигнутого функционального класса стабильной стенокардии.

Кроме того, больному необходимо продолжать наблюдение у участкового терапевта, скорректировать диету для предупреждения прогрессирования атеросклероза (исключить продукты, богатые холестерином).

ДНЕВНИК НАБЛЮДЕНИЯ

27 апреля, понедельник.

Больной предъявляет жалобы на приступы загрудинной боли, которые беспокоили его накануне: было 3 приступа за 2 дня, продолжительностью 3-4 минуты, средней интенсивности, нитроглицерин больной не принимал. Один из этих приступов возник ночью.

В ночь с субботы на воскресенье у больного появились боли в пояснице, резкие, колющие, приступообразные, с иррадиацией под левую лопатку и в левое плечо. Со слов больного, при перенесенной им 20 лет назад приступе почечной колики боли в пояснице были такими же, но меньшей интенсивности.

Объективно:

Пульс 68 уд/мин

ЧДД 18 в мин

АД 130/80 мм рт ст

В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. Живот без особенностей.

Симптом поколачивания положителен с обеих сторон.

28 апреля, вторник.

Жалобы на боли в пояснице сохраняются, поздно вечером эти боли резко усилились, больной не спал до 2 часов ночи. Никаких препаратов для купирования боли назначено не было. Болезненности мочеиспускания, изменения количества и цвета мочи больной не отмечает.

Приступов загрудинной боли в прошедшие сутки не было.

Объективно:

Пульс 72 уд/мин

ЧДД 20 в мин

АД 140/90 мм рт ст

Объективный статус прежний.

Больному назначено УЗИ органов брюшной полости.

30 апреля, четверг.

За прошедшие 2 суток у больного было отмечено 3 приступа загрудинной боли слабой интенсивности продолжительностью до 5 минут. Один из приступов больной купировал нитроглицерином, эффект достигнут через 3 минуты от одной таблетки.

Жалобы на приступообразные боли в пояснице сохраняются, расстройств мочеиспускания со слов больного нет.

Объективно:

Пульс 64уд/мин

ЧДД 18 в мин

АД 140/95 мм рт ст

Дыхание в легких везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушенные, ритмичные. При глубокой пальпации латеральных отделов кишечника больной отмечает усиление боле й в пояснице. Почки пропальпировать не удалось, но пальпация их болезненна. Симптом поколачивания сохраняется положительным с обеих сторон.

Результаты УЗИ органов брюшной полости (заключение):

Диффузные изменения печени, поджелудочной железы. Нефроптоз 1 степени слева. Признаки хронического поражения почек. В нижней чашечке правой почки конкремент до 10 мм, в нижней чашечке правой почки – подозрительное на конкремент образование до 7 мм.

4 мая, понедельник.

За прошедшие 3 дня у больного было несколько приступов стенокардии, интенсивность их была средней, продолжительность не более 3-4 минут. Для купирования приступа нитроглицерин больной не применял. 3 мая во второй половине дня был более интенсивный и продолжительный приступ (до 10 минут), больной купировал его 1 таблеткой нитроглицерина, эффект наступил сразу. Кроме того, больной отмечает уменьшение одышки и повышение толерантности к физической нагрузке (он может выполнять те действия, которые раньше вызвали бы приступ боли).