Учитывая жалобы больного, данные объективного исследовния в плане дифференциального диагноза необходимо исключить туберкулез легких.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.

Лабораторные методы исследования:

1.клинический анализ крови

2.биохимический анализ крови ( С-реактивный белок, сиаловые кислоты, глобулины и их фракции, альбумин)

3.исследование мокроты, посев мокроты на бациллу Коха, на антибиотикорезистентность.

Инструментальные исследования:

1.Рентгенография легких

2.Спирография

Данные лабораторных и инструментальных исследований.

Клинический анализ крови от 22.10.96

гемоглобин 146 г\л

эритроциты 4.7 х 10 в 12 степени на литр

цветной показатель 0.96

количество лейкоцитов 4х 10 в 9 степени на литр

эозинофилы 1

сегментоядерные 56

лимфоциты 35

моноциты 4

СОЭ 18 мм\ч

Заключение по клиническому анализу крови - повышенная СОЭ и нейтрофильный лейкоцитоз говорят в пользу наличия воспалительного процесса.

На рентгенограмме легких 14.06.96 : слева в S6 неоднородная сливная инфильтрация.

ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.

На основании жалоб пациента на: повышение температуры ( со 2 сентября и в течение 1.5 месяцев повышение температуры : днем температура как правило до 37-38 градусов, вечером отмечал повышение температуры до 39, что сопровождалась проливным потом, слабостью , головной болью, повышенной утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку на вдохе, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера;

На основании данных анамнеза: заболел остро - в сентябре 1996 года появилась повышенная температура ( до 39 градусов к вечеру), что сопровождалось проливным потом, слабостью, головной болью. Это состояние пациент связывал с переохлаждением во время последней поездки за город. Был обследован участковым терапевтом (выполнены флюорография, клинический анализ крови) и состояние было расценено как острое респираторное заболевание. Лечение по этому поводу не получал и повышенная температура сохранялась; В ноябре отмечал ухудшение состояния: , повышение температуры как правило к вечеру, с ознобами, резкой слабостью, утомляемостью, головной болью, стал отмечать появление кашля с отхождением скудной мокроты светлого цвета повторно обратился к участковому терапевту. 27 ноября госпитализирован в городскую больницу №3 в отделение пульмонологии.

На основании данных объективного исследования: состояние средней тяжести, положение активное, при исследовании системы органов дыхания выявлено: экскурсия грудной клетки слева уменьшена. Дыхание поверхностное, . Частота дыхания 24 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких и больше степени слева , над лопаткой.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в левой надлопаточной области; уменьшение подвижности легочного края слева на 2-3 см, увеличение высоты стояния верхушек. Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное отделах легких,также выслушиваются мелкие и среднепузырчатые хрипы в верхних отделах легких слева. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей, и в левую надлопаточную область; можно поставить диагноз острая очаговая сливная верхнедолевая пневмония.

На основании данных лабораторных и инструментальных исследований: в клиническом анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз , повышенная СОЭ ( до 18 мм/ч), на рентгенограмме легких 14.06.96 : слева в S6 неоднородная сливная инфильтрация. Можно поставить диагноз острая очаговая сливная верхнедолевая пневмония.

На основании жалоб на одышку , возникающую при небольшой физической нагрузке; данных объективного исследования: участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, слабовыраженный цианоз возникающий при физической нагрузке можно поставить дыхательную недостаточность 1 ст.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

1. Этиотропная терапия: антибактериальные средства - антибиотики группы пенициллина, сульфаниламиды.

Rp.: Benzylpenicillini natrii 1000000 ЕД

D.t.d. №30

S. Содержимое флакона развести в 0.5% растворе новокаина, вводить внутримышечно 4

раза в сутки, через каждые 6 часов.

Rp.: Sulfopiridazini 0.5

D.t.d. #10

S. Принять в первый день 4 таблетки, затем по 2 таблетки в день в последующие 5 дней.

2. Патогенетическая терапия.

Отхаркивающие средства:

а. Рефлекторного действия

Rp.: Infus herbae Thermopsidis 0.45 180 ml

Codeini phosphatis 0.2

M.D.S. Внутрь по столовой ложке 3 раза в день

б. Несопосредственно влияют на слизистую бронхов

Rp.: Sol. Kalii iodidi 3% 180 ml

D.S. Внутрь по 1 столовой ложке 3 раза в день.

В. Муколитики, разрывающие S-S связи

Rp.: Tab. Bromhexini 0.008 # 20

D. S. По 1 таблетке 4 раза в день.

3. Средства влияющие на обмен:

Rp.: Sol. Acidi ascorbinici 5% 1 ml

D.t.d. # 20 in amp.

S. По 2 мл внутримышечно 2 раза в день.

ЭПИКРИЗ

Пациент x 56 лет поступил в городскую больницу №3 , в отделение пульмонологии 27.11.96. с жалобами на повышение температуры до 39, которое сопровождалось проливным потом, слабостью , головной болью, повышенной утомляемостью), также предъявляет жалобы на одышку на вдохе, которая появляется после небольшой физической нагрузки и проходящую в покое, на кашель со скудной мокротой слизисто-гнойного характера.

На основании данных анамнеза: заболел остро - в сентябре 1996 года появилась повышенная температура ( до 39 градусов к вечеру), что сопровождалось проливным потом, слабостью, головной болью. Это состояние пациент связывал с переохлаждением во время последней поездки за город.

На основании данных объективного исследования: состояние средней тяжести, положение активное, при исследовании системы органов дыхания выявлено: экскурсия грудной клетки слева уменьшена. Дыхание поверхностное, . Частота дыхания 24 в минуту.

Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, неэластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких и больше степени слева , над лопаткой.

Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии определяется укорочение перкуторного звука в левой надлопаточной области; уменьшение подвижности легочного края слева на 2-3 см, увеличение высоты стояния верхушек. Аускультация легких: дыхание жесткое, ослабленное отделах легких,также выслушиваются мелкие и среднепузырчатые хрипы в верхних отделах легких слева. При бронхофонии выявлено ослабление проведения голоса в нижних отделах легочных полей, и в левую надлопаточную область; можно поставить диагноз острая очаговая сливная верхнедолевая пневмония.

На основании данных лабораторных и инструментальных исследований: в клиническом анализе крови: нейтрофильный лейкоцитоз , повышенная СОЭ ( до 18 мм/ч), на рентгенограмме легких 14.06.96 : слева в S6 неоднородная сливная инфильтрация. Можно поставить диагноз острая очаговая сливная верхнедолевая пневмония. На основании жалоб на одышку , возникающую при небольшой физической нагрузке; данных объективного исследования: участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, слабовыраженный цианоз возникающий при физической нагрузке можно поставить дыхательную недостаточность 1 ст.