Диабетическая ангиопатия. История болезни
9.02.98 г. сахар крови 600 9,0 ммоль/л
9.02.98 г. сахар крови 2000 5,0 ммоль/л
10.02.98 г. сахар крови 600 5,0 ммоль/л
10.02.98 г. сахар крови 2000 5,16 ммоль/л
11.02.98 г. сахар крови 600 4,6 ммоль/л
11.02.98 г. сахар крови 2000 7,0 ммоль/л
12.02.98 г. сахар крови 600 3,32 ммоль/л
12.02.98 г. сахар крови 2100 10,2 ммоль/л
13.02.98 г. сахар крови 600 8,7 ммоль/л
13.02.98 г. сахар крови 2000 5,9 ммоль/л
11.02.98 г. ОАМ
· цвет светло жёлтый
· реакция кислая
· удельный вес 100
· прозрачность нет
· белок 0,028 г/л
· ацетон отр.
Микроскопия осадка .
1. Эпителиальные клетки
· Плоские 2-1-2
2. Лейкоциты 1-1-0
3. Эритроциты 0-0-1
4. Соли + ураты
5. Др. гр. +
6. Бактерин +
11.02.98 г. ОАК
|
Hb |
Эр |
ЦП |
Le |
Эо |
Пал |
Сегм |
Лимф |
Мон |
|
106г/л |
3,2Т/л |
0,8 |
6,1 Г/л |
2 |
3 |
64 |
25 |
5 |
СОЭ 30 мм/час
2. Рентгенологические исследования
9.02.98 г. Рентгенография левой стопы в двух проекциях
Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .
3. Функционально-инструментальные методы
6.02.98 г. ЭКГ
Заключение : Синусовый ритм . ЧСС 100 в / . Горизонтальное положение
электрической оси . Диффузные изменения миокарда .
4. Консультации специалистов
6.02.98 г. Эндокринолог
Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине :
700 - 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»
1800 - 10 ед. «Антратун»
2100 - 20 ед. «Протофан»
У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный , тяжёлое
течение в ст. субкомпенсации . Диабетическая микро- и
макроангиопатии .
Рекомендовано :
· диета
· инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови
· контроль гликемии 600 - 1300 - 1700 - 2000
· контроль сахара и ацетона мочи
· осмотр в динамике для коррекции лечения
11.02.98 г. Терапевт
Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой . Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее состояние относительно удовлетворительное .
В лёгких - везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны сердца ритмичные. Акцент II тона на аорте .
Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул - запоры . Диурез в норме .
Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение , инсулинозависимый .
Артериальная гипертензия . Хронический колит со спастическим
компонентом в стадии нестойкой ремиссии .
Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .
В лечение :
· очистительные клизмы
· слабительные средства типа «регулакс»
· остальное по листу назначений
12.02.98 г. Невропатолог
Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим
синдромом .
Рекомендовано :
· диклонат 3,0 в/м 5мл
· вит. В12 1000 в/м №10
· АТФ - 1,0 в/м №10
· трентал 5,0 на физ. растворе 200,0 в/в капельно №5
· финалгон - растирание
IX . Дифференциальный диагноз .
X . Клинический диагноз .
На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :
Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .
XI . План лечения .
1. Стол № 9
2. Режим палатный
3. 
Анальгин 50 % - 2,0 è В/м
Димедрол 1 % - 2,0 æ при болях
4. Реополиглюкин 400 è В/м
Трентал 5,0 æ капельно
5. 
Физ. раствор 200 è В/м
Новокаин 0,25 % - 80 капельно
Гепарин 10.000 ед æ отменить 9.02.98 г.
6. Гепарин 10.000 ед 2 раза в день В/м
7. S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м
8. Кирзол 1,0 3 раза в день В/м
9. S . Insulini
sim. 10 ЕД П/К è утром
lent. 20 ЕД П/К æ
sim. 10 ЕД П/К è вечером
lent. 20 ЕД П/К æ
10. Гепариновая мазь местно
11. Физиотерапия
12. Лазер В/В
13. Дицион 1,0 2 раза в день В/М
14. Диклонат 3,0 В/М № 5
15. Витамин В12 1000 ед В/М № 10
16. АТФ 1,0 В/М № 10
XII . Дневник .
|
8.02.98 г. t 35,9оС АД 130/80 мм.рт.ст. Р 74 уд/м ЧДД 20 в / |
Жалобы на : отёк левой стопы после ходьбы ; отек , гиперемию, парестезии в пальцах левой стопы . Живот - мягкий , безболезненный . В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет . Сердце - тоны ясные , ритмичные . Стул и диурез - в норме . St . localis : При осмотре тыл левой стопы несколько отёчен , у основания III и IV пальцев гиперемия , синюшность , распространяющаяся до средней трети тыла стопы . С подошвенной поверхности , у основания III и IV пальцев дефект до 1 х 0,5 см . Дно выполнено чистой грануляционной тканью . Отделяемое скудное , серозное . |
Лечение : · Стол N 9 · Режим палатный · Sol . Dimedroli 1 % - 2 ml D . S . Вводить В/м , при болях · 10 % - 400 ml Sol . Trentali 5 ml D . S . Вводить В/М , капельно · 200 ml Sol . Novocaini 0,25 % - 80 ml Heparini 10.000 ЕД D .S . Вводить В/В , капельно · Rp . Sol . Ampioxi 1,0 D . S . Вводить В/м , 4 раза в сутки · Rp . Sol . Insulini утром : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К вечером : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К · Кирзол 1,0 3 раза в день В/м · Гепариновая мазь местно |
|
11.02.98 г. t 36,8оС АД 130/75 мм.рт.ст. Р 78 в / ЧДД 21 в / |
Жалобы на : боли в левой стопе при ходьбе ; слабость ; боли в поясничной области ; задержку стула . В лёгких - везикулярное дыхание Сердце - тоны громкие , ритмичные. ЖКТ - Язык влажный , обложен у корня белым налётом . Живот симметричный , не вздут , мягкий , безболезненный . Газы отходят , стула не было , диурез адекватен . St . localis : При осмотре сохраняется незначительный отёк и гиперемия с синим оттенком у основания III , IV пальцев . Объём движений не ограничен . Трофический дефект без динамики . |
Лечение : · Стол N 9 · Режим палатный · Sol . Dimedroli 1 % - 2 ml D . S . Вводить В/м , при болях · 10 % - 400 ml Sol . Trentali 5 ml D . S . Вводить В/М , капельно · Rp . Sol . Ampioxi 1,0 D . S . Вводить В/м , 4 раза в сутки · Rp . Sol . Insulini утром : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К вечером : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К · Rp . Heparini 10.000 ЕД D . S . Вводить В/М , 2 раза в сутки · Rp . Sol . Dicioni 12.5 - 2 ml D . S . Вводить В/М , 2 раза в сутки · Rp . Sol . Cyancobalamini 1000 ЕД D . t . d . № 10 in amp . S . Вводить В/М · Rp . Sol . Natrii adenosintriphosphatis 1% - 1,0 D . t . d . № 10 in amp . S . Вводить по 1 мл , В/М · Диклонат 3.0 В/М № 5 · Кирзол 1,0 3 раза в день В/м · Гепариновая мазь - местно · Асептическая повязка с салкосерином · Слабительное - « Регулакс » |
|
14.02.98 г. t 36,6оС АД 135/80 мм.рт.ст. Р 78 в / ЧДД 20 в / |
Жалобы на : боли в области тыла стопы при ходьбе и отёчность в левой стопе после ходьбы . Живот - симметричный, мягкий, безболезненный , не вздут . В лёгких - везикулярное дыхание Сердце - тоны громкие , ритмичные . St . localis : При осмотре тыл стопы с меньшей гиперемией . Отёк в нижней трети голени и на стопе отсутствует . Кожный покров тыла стопы морщинистый . У основания III и IV пальцев сохраняется синюшность с умеренной гиперемией . Трофический дефект без динамики . Имеются грануляции в области дна . Отделяемое из дефекта отсутствует . |
Лечение : · Стол N 9 · Режим палатный · Sol . Dimedroli 1 % - 2 ml D . S . Вводить В/м , при болях · 10 % - 400 ml Sol . Trentali 5 ml D . S . Вводить В/М , капельно · Rp . Sol . Ampioxi 1,0 D . S . Вводить В/м , 4 раза в сутки · Rp . Sol . Insulini утром : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К вечером : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К · Rp . Heparini 10.000 ЕД D . S . Вводить В/М , 2 раза в сутки · Rp . Sol . Dicioni 12.5 - 2 ml D . S . Вводить В/М , 2 раза в сутки · Rp . Sol . Cyancobalamini 1000 ЕД D . t . d . № 10 in amp . S . Вводить В/М · Rp . Sol . Natrii adenosintriphosphatis 1% - 1,0 D . t . d . № 10 in amp . S . Вводить по 1 мл , В/М · Диклонат 3.0 В/М № 5 · Кирзол 1,0 3 раза в день В/м · Гепариновая мазь - местно · Асептическая повязка с салкосерином |
