Поперечная часть ободочной кишки пальпируется в виде цилиндра умеренной плотности, толщиной 2,5 см., безболезненного, не урчащего.

Перкусссия: над кишечником определяется тимпанический звук.

Селезенка не пальпируется; перкуторно определяется на уровне IX-XI ребра по l. axilaris media - длина 7 см., ширина 5 см.

l. medioclavicularis dextra -9см.

l. mediana anterior -8см.

левая реберная дуга -7см.

Печень из под реберной дуги не выходит. Край печени гладкий, плотно- эластичный, безболезненный.

Желчный пузырь не изменён.

Мочевыделительная система.

При осмотре выпячивания над лобком и в области почек нет.

При перкуссии с обеих сторон болезненность не определяется. При поверхностной пальпации болезненность не определяется.

При глубокой методической пальпации почки не пальпируются.

Верхние и нижние мочеточниковые точки с обеих сторон безболезненны

Система крови.

При осмотре кожных покровов кожа бледная, сухая, теплая наощупь, кровоизлияний, сосудистых звездочек нет.

При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет. При надавливании и покалывании над плоскими костями болезненность не определяется.

Результаты лабораторных и инструментальных

исследований.

Общий анализ крови ( 21. 04. 99)

Биохимический анализ крови ( 30. 04. 99 )

биллирубин общий — 8,6 мкмоль/л

мочевина — 5,7 ммоль/л

щёлочная фосфатаза --- 3,6 мкм/л

креатинин — 0,066 ммоль/л

АлТ — 0,7 ммоль/л

АсТ — 0,27 ммоль/л

кальций — 2,08 ммоль/л

калий — 3,6 ммоль/л

натрий — 148 ммоль/л

общий белок — 58 г/л

Общий анализ мочи ( 30. 04. 99 )

Количество 160мл

Цвет светло-желтый

рН 6

Удельный вес 1,011

Прозрачность неполная

Белок нет

Сахар нет

Желчные пигменты нет

Уробилин в норме

Лейкоциты единичные в поле зрения

ЭКГ ( 30. 04. 99 )

R – R = 0,77”

PQ =0,14

QRS = 0,09”

QRST = 0,36”

1. Отклонение электрической оси сердца влево.

2. Фибриляция предсердий, нормосистолическая форма.

3. Блокада передневерхней ножки пучка Гисса.

4. Гипертрофия правого желудочка.

6. Нарушение внутрижелудочковой проводимости по правой ножке пучка Гисса.

Анализ показателей белкового обмена в сыворотке крови

( 22.12.98 )

данные норма

Общий белок 77 г/л (60 – 83г/л)

Альбумины 47,5 г/л (32 – 55 г/л)

Глобулины 52,5 г/л (20 – 41 г/л)

а1-глобулины 3,0 г/л (1 – 4 г/л)

а2-глобулины 7,0 г/л (5 – 9 г/л)

b-глобулины 13,5 г/л (6 – 10 г/л)

y-глобулины 29,0 г/л (8 – 18 г/л)

Эхокардиография сердца ( 29.12.98 )

Незначительная дилятация полости правого желудочка,. Признак регургитации правого желудочка. Отчетливая гипертрофия левого желудочка. Кальциноз атриовентрикулярного кольца.

Признаки выраженных склеротических изменений корня аорты, аортального и митрального клапанов.

Заключение

Сочетанный аортальный порок сердца. Кальциноз створок аортального клапана. Частичный кальциноз корня аорты.

Кальциноз левого атриовентрикулярного фиброзного кольца.

Створки митрального клапана не изменены.

НАЗНАЧЕНИЯ

I. При поступлении

1. Tab. Aspirini 0,5

D.S. ¼ таблетки в сутки.

2. Sol. Insulini 46,0

D.S. Внутривенно, капельно.

3. Sol. KCL 10% 10,0

Sol. MgSO4 25% 5,0

Sol. Vit. B1 2,0

Sol. Vit. B6 2,0

D.S. Внутривенно, капельно.

4. Sol. “Lazix”

D.S. Внутривенно

21.12.98 – 20 мг

22.12.98 – 40 мг

29.12.98 – препарат отменён.

II.

5. Tab. Nitrosorbidi 0,01

D.S. Четыре раза в день.

Обоснование диагноза.

При опросе пациент указал на следующие жалобы: слабость, головокружение, сопровождающиеся потемнением в глазах, сильное ухудшение памяти, ухудшение зрения. Кроме того, пациент жаловался на сильные сжимающие боли в области левой половины грудной клетки и загрудинной области. Так же присутствует сильная инспираторная одышка. Этому состоянию сопутствует акроцианоз и иногда возникающие, ближе к вечеру, отёки на ногах. Отмечается повышенное артериальное давление.

Данные симптомы указывают на наличие патологии сердечно – сосудистой системы, в связи, с чем целесообразно разбить симптомы на группы, характеризующие ту или иную патологию и рассмотреть их по отдельности.

Кроме того, необходимо отдельно рассмотреть патологию дыхательной системы.

Важный симптом – повышенное артериальное давление, позволяет предположить наличие артериальной гипертензии.

Для первичной артериальной гипертензии характерно нестойкое повышенное артериальное давление, (от140 на 90 мм рт. ст.), то есть не очень высокое по сравнению с цифрами при вторичной артериальной гипертензии. Переносимость высокого давления хуже. Высокое артериальное давление сопровождается головными болями, тошнотой, потемнением в глазах и звоном в ушах. Коррекция антигипертензивными препаратами при эссенциальной гипертензии легче, чем при симптоматической. Анализ мочи не показал наличия в моче эритроцитов. Протеинурия отсутствует. Глюкоза отсутствует. Поражений эндокринной системы, таких как опухоли и гиперплазии коры надпочечников не выявлено. Синдромы Кона и Кушинга отсутствуют. Хромоцитэмия так же отсутствует. Таким образом, проводя дифференциальную диагностику, анализируя анамнез пациента можно прийти к выводу, что у последнего наблюдается первичная (эссенциальная) артериальная гипертензия. Пусковым фактором гипертензии мог служить эмоциональный стресс возникший в 1998 году.

Сопутствующие стрессу отрицательные эмоции вызывают нарушение в работе сердца и тонуса сосудов. В основе механизма этих нарушений имеется избыточная продукция катехоламинов и глюкокортикоидов. Под действием катехоламинов отмечается увеличение работы сердца, которое сопровождается повышением выброса и систолического артериального давления. Вследствие стойкого возбуждения эмоциональных зон могут возникать нарушения переферического кровообращения, в частности кровотока, и спазм переферических сосудов. Следствием данных изменений также будет повышение артериального давления.