Размеры печени по Курлову:

по правой срединно-ключичной линии - 9 см

по срединной линии - 8 см

по краю реберной дуги - 10 см

Селезенка перкуторно располагается между IX и XI ребрами, размером 4 на 6 см.

ОРГАНЫ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ

Область почек не изменена. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание учащено и затруднено.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА

Больной находится в сознании, несколько заторможен и загружен медикаментозно. Реагирует адекватно, рефлексы сохранены.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа правая доля несколько увеличена в размерах, при пальпации мягкая, однородная, безболезненная; левая доля не изменена. Глазные симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса отрицательные. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Вторичные половые признаки соответствуют полу.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. На пальцах рук без болезненные при пальпации, плотные кольцевидные утолщения всех периферических суставов, дистальные фаланги сгибаются не полностью. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация других суставов в норме, отеки отсутствуют, объём движений не ограничен, в коленных, голеностопных и локтевых суставах при движениях определяется хруст.

ВЫДЕЛЕНИЕ СИМПТОМОВ И СИНДРОМОВ

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании предъявляемых больной жалоб: на боли в суставах "механического типа", т.е. появляющиеся при нагрузке на суставы, усиливающиеся к вечеру и проходящие в покое; быструю утомляемость и снижение работоспособности; на основании наличия в анамнезе механических перегрузок суставов и тяжелых условий труда; медленного, начала болезни с постепенным нарастанием симптомов; преимущественного поражения дистальных межфаланговых суставов кистей с их стойкой деформацией; объективных данных: на пальцах рук без болезненные при пальпации, плотные кольцевидные утолщения всех периферических суставов, с не большим ограничением подвижности;поставлен предварительный Диагноз: первичный деформирующий остеоартроз с поражением голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких суставов кистей, стоп; ФНС - 0 ст.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови

Для того, чтобы исключить возможность воспалительных процессов, имеющих отражение на картине крови;

2. Общий анализ мочи

Для определения функции почек и исключения пиелонефрита, гломерулонефрита и мочекаменной болезни;

3. Исследование крови на белковые фракции, общий белок и фибриноген

Для исключения дизпротеинемии, встречающейся при воспалительных заболеваниях суставов;

4. ЭХОКГ

Для исключения сердечной патологии;

5. РГ суставов голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких суставов кистей, стоп - для определения комплекса рентгенологических признаков, характерных для артроза;

6. Томография голеностопных, коленных, локтевых, лучезапястных, мелких суставов кистей, стоп - дляточного определения состояния суставных поверхностей костей, степень и локализацию остеофитоза, интенсивность подхрящевого остеосклероза;

7. Консультация невропатолога в связи с синдромом вегетативных дисфункций

8. Консультация эндокринолога в связи с отягощенным анамнезом

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

14.02.99г. Общий анализ крови

Эр 4,0 - 10 Т/л Hb - 119 г/л ЦП - 0,89

L - 7,8 - 10 Т/л тромбоциты 116,0 - 10

базофилы - 1 эозинофилы - 7 полочкоядерные - 5

сегментоядерные - 57 лимфоциты - 28 моноциты - 2

СОЭ 12 мм/ч

14.02.99г Исследование крови на белковые фракции

Общий белок 55 г/л

Альбумины 50 % глобулины 1,0 % глобулины 12 %

глобулины 22 %

14.02.99г. Общий анализ мочи

Цвет св/желтый, прозрачная, уд. вес 1012, реакция кислая,

Белок - нет, сахар - нет;

Осадок: эпителий 1-2-0, лейкоциты 2-3-0, бактерии - нет, слизь - нет

16.02.99г. ЭХОКГ

Полость ЛЖ - 4,9 см не увеличена; полость ЛП - 3,9 см несколько расширена, правые отделы не увеличены;

ТМЖП глобальная сопряженность миокарда удовлетворительная (% АS > 28%);

створки митрального клапана правильной формы; аорта уплотнена, не расширена 3,2см, открытие клапана полное - 19мм.

16.02.99г. Консультация эндокринолога

На момент осмотра щитовидная железа пальпаторно увеличена до IIст. мягкоэластичной консистенции; признаков нарушения функции нет;

Ds: эутириоидная щитовидная железа до IIст.

19.02.99г Консультация невропатолога

Жалобы: на онемение рук, быструю утомляемость, снижение работоспособности;

Объективно: Симетрично, глубокие рефлексы S - D1 оживлены; гипалгерия в руках и ногах по полиневротическому типу;

Динамометрия S = 5кг Д = 20кг; кисти сухие, теплые на ощупь, акроцианоз концевых фаланг пальцев рук

Ds: Вегетативно сенсорная полиневропатия преимущественно рук; распространенный остеохондроз позвоночника

Рекомендуемое лечение: Vit В6 2,0 в/м N10

Гумизоль 2,0 в/м N10

Новопасит по 1 ч.л. 3 раза в день

19.02.99г. РГ кистей в ладонной проекции, стоп в подошвенной проекции

На РГ кистей выявляется сужение межфаланговых суставных щелей дистального ряда; подковообразные заострения оснований дистальных фаланг (Геберденовские узелки); стопы без особенностей, структура костей не изменена.

Заключение: Остеохондроз межфаланговых суставов дистального ряда пальцев рук

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ОСТЕОАРТРОЗА

ПРОВОДИТСЯ С:

1. Ревматоидным артритом

2. Метаболическими артритами (подагра и пирофосфатная артропатия)

3. Псориатическим артритом

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

На основании ранее обоснованного предварительного диагноза, данных лабораторных и инструментальных исследований: комплекс РГ признаков - сужение суставной щели, субхондральный остеосклероз, деформация суставных поверхностей,

поражения дистальных межфаланговых суставов кистей (узелки Гебердена), и проведенной дифференциальной диагностики можно поставить