У боящихся, эмоциональных пациентов чаше наблюдается недостаточность обезболивания, обусловленная усилением кровотока. Целесообразно использование у них в качестве ВК норадреналина. Увеличение частоты пульса до 90 и более ударов в минуту является показанием к седативнои премедикации.

Очень важен аллергологический статус пациента. Как правило, имеет

среднеднедействуюшими или короткодеиствующими МА. Если анестезия оказалась недостаточной или начинает исчезать, ее можно легко “догнать” внутрипульпарнои инъекцией.

Долгодействующие МА могут быть полезны при хирургическом сложном удалении зубов для обеспечения безболезненности раннего послеоперационного периода. Однако для эндодонтии или оперативной дентистрии длительное обезболивание несет лишний дискомфорт пациенту.

Высокие требования к эффективности анестезии с учетом прошлого опыта могут привлечь к использованию “специальные” МА-растворы.

Местные анестетики, сохраняющиеся в стоматологической практике

Лидокаин гидрохлорид. Синонимы : ксилокаин, лигнокаин, ксилонор, прессикаин, октокаин, лидокатон, ксилодонт. Сила — 4, токсичность — 2. Период полураспада — 90 мин. Имеет выраженное сосудорасширяющее действие.

Препараты: 2% лидокаин без ВК: 2% лидокаин с адреналином 1:50 000: 2% лидокаин с адреналином 1:100 000 : лидокаин с норадреналином 1:50 000. Лидокаин обладает в отличие от других МА топическим (аппликационным) ффектом и выпускается в виде 2% геля, 5% жидкости, 5% мази и 10% эрозольным спреем.

Мепивакаин гидрохлорид. Синонимы: скандикаин, карбокаин, изоокаин, мепидонт. Сила — 4. Токсичность—2.

Период полураспада — 90 мин. Имеет слабовыраженное сосудосуживающее действие.

Препараты: 3% мепивакаин без ВК: 2% мепивакаин с адреналином 1:100 000: 2% мепивакаин с адреналином 1:200 000: 2% мепивакаин с норадреналином 1:50000: 2% мепивакаин с адреналином 1:50 000: 2% мепивакаин с левонордефрином 1:20000.

Прилокаин гидрохлорид. Синонимы: цитанест. Сила — 3, токсичность — 1.5. Как и мепивакаин имеет слабовыраженный сосудосуживающий эффект. Может вызывать образование метгемоглобина. Препараты: 4% прилокаин без адреналина: 3% прилокаин с адреналином 1:200000: 3% прилокаин с адреналином 1:300 000: 3% прилокаин с фелипрессином 1:850 000.

Артикаин гидрохлорид. Синонимы: картикаин, септанест, ультракаин, альфакаин. Сила —5. Токсичность —1.5.

Период полураспада — 25 мин. У него не выражено ни сосудорасширяющее, ни сосудосуживающее действие. Препараты: 4% артикаин с адреналином 1:100 000: 4% артикаин с адреналином 1:200 000 . 4% артикаин без ВК.

Все МА-растворы. помимо ВК зависимости (прокаин, лидокаин) и ВКмалозависимости. могутбыть рассмотрены как короткодействующие, среднедействующие и долгодействующие, исходя из длительности рабочей анестезии и периода полураспада (полувыведения). К коротким относятся: прокаин, прилокаин и артикаин с периодом полураспада до 60 мин. Среднедеиствующими являются лидокаин, мепивакаин и тримекаин. Долгодействующие — бупипивакаин и этидокаин имеют рабочую анестезию до 5 часов на верхней челюсти (инфильтрационная анестезия) и до 8 часов на нижней (проводниковая анестезия). Период полураспада у бупивакаина — 1620 мин. Отсутствие в МА-растворе ВК делает все МА короткодействующими в клиническом аспекте.

С позиций клинициста не обойтись без разделения на слабые, умеренные и усиленные МА-препараты.

Слабые. Как правило, это МА применяемые без ВК. При этом условно снимаются ограничения и противопоказания, обусловленные присутствием КХ. Это не означает, что они безопасны. Быстрая внутрисосудистая инъекция по-прежнему создает высокий риск развития реакции. Довольно часто производители увеличивают концентрацию МА, чтобы компенсировать отсутствие ВК. Например. вместо 1% применяется 3% мепивакаин. К “слабым” может быть отнесен устаревший 2% новокаин с адреналином. Умеренные. Это все препараты, близкие к стандартному 1% лидокаину с адреналином 1: 100 000. Их список, включая и слабые, представлен выше.

Усиленные. Усиление МА действия достигается более высокими концентрациями ВК: адреналин более 1:50 000, норадреналин более 1:30 000, и/или более высокими концентрациями самого анестетика.

Ответственность за увеличение риска местной анестезии должен взять на себя сам стоматолог.

Примеры сильных МА: 2% лидокаин, норадреналин 1:25 000: 3% лидокаин, норадреналин 1:25 000: 1% лидокаин. норадреналин 1:25 000 + адреналин 1:50000: 2% лидокаин, норадреналин 1:25 000 +адреналин 1:25000.

Артикаин — самый новый из МА последнего IV поколения, малозависимых от ВК. Он по-видимому. становится главным европейским МА, так как в США пока не применяется, хотя ему уже более 20 лет. Он усиленно пропагандируется в России. К возникшему спору на нашем рынке через эффективность/стоимость препаратов артикаина: септанест (SeplOuoi) и ультракаин (Hocchst). присоединяется еще один препарат — альфакин (Spad). Пока не доказано убедительно, что препараты артикаина с адреналином 1:200 000 имеют превосходство по эффективности перед стандартными лидокаином с адреналином 1:100 000. Поэтому последний остается основным препаратом, а артикаин дополнительным для лиц, отягощенных серьезными сопутствующими заболеваниями.

Смена лидера в местном обезболивании зубов длится десятилетиями и требует накопления положительно однозначных клинических данных по новому МА с учетом разных производителей.

Для окончательного выбора МА среди многочисленных коммерческих препаратов надо знать его международное название, концентрацию, а также наличие определенного ВК и его концентрацию. выраженную в виде соотношения 1:Х.ООО.

По-видимому, пока отсутствует стандартизация маркировки картриджей, ампул, упаковок. Несколько смертельных передозировок произошло из-за “сложной” надписи на ампуле лидокаина. где не указана его концентрация, а только количество “200 мг” и ее объем <2 мл>. Стоматолог, медицинская сестра принимали его за обычный 2% раствор для местной анестезии. Мы описали один такой смертельный случай, хотя нам известны еще два .

Приблизительно тоже происходит с маркировкой картриджей. На них часто не приводится концентрация МА и ВК. К сожалению. в инструкциях для обозначения концентрации ВК, вместо традиционного соотношения применяются такие величины, как мг/мл, мкг/мл, тысячные доли процента. Почти всегда указывается состав картриджа на 1,7 или 1,8 мл. Для получения нужной информации врач должен произвести сложный арифметический расчет, при котором не исключена ошибка с его стороны.

При оценке безопасности МА-раствора следует учитывать наличие в нем ВК. Последний снижает токсичность МА при подслизистом введении (табл.2) и повышает при внутривенном [12]. Для здорового человека максимадьнои дозой адреналина считается 0.2 мг. норадреналина — 0,4 мг. Для больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями — 0.04 и 0.14 мг соответственно. Катехоламины. как добавка к МА у больных, отягощенных многими заболеваниями, создают опасность в провокации приступа этого заболевания. Однако исключение адреналина будет вести к неэффективности обезболивания и выбросу эндогенного адреналина в количествах превышающих его содержание в МА-растворе.