511 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для легкої промисловості

512 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для вироблення хімічного волокна

513 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для харчової, м'ясної, молочної та рибної промисловості

514 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для борошномельних, комбікормових підприємств та зерносховищ

515 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для торгівлі, громадського харчування та блоків харчування, устаткування холодильне і запасні частини до нього, вироби культурно-побутового призначення та господарського вжитку

516 - устаткування поліграфічне і запасні частини до нього

517 - устаткування технологічне і запасні частини до нього для скляноситалової промисловості, кабельної промисловості, для розвантаження, розфасування та упакування мінеральних добрив і отрутохімікатів

525 - устаткування та оснащення спеціальні для ремонту та експлуатації тракторів і сільськогосподарських машин, транспортування та складської переробки вантажів, пуску і

налагоджування, технічного обслуговування та ремонту машин і устаткування тваринницьких та птахівницьких ферм, а також конструкції, устаткування та оснащення споруджень захищеного грунту

945 - устаткування медичне

947 - устаткування технологічне для медичної промисловості і запасні частини до нього

968 - устаткування, інвентар та приладдя театрально-видовищних підприємств і закладів культури

ЕКСТРЕНЕ ПОВІДОМЛЕННЯ

про звернення потерпілого з посиланням на нещасний випадок на виробництві

1. Попередній діагноз

2. Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого

3. Вік

4. Домашня адреса потерпілого

5. Найменування і адреса підприємства, де працює потерпілий

6. Дата:

захворювання _

встановлення діагнозу

госпіталізації

7. Місце госпіталізації

(найменування лікувально-профілактичного закладу)

8. Шкідливий виробничий фактор, який викликав захворювання (отруєння)

9. Дата і час передачі первинної інформації

Посада, підпис та прізвище особи, яка надіслала повідомлення

_

Посада, прізвище та підпис особи, яка одержала повідомлення

Форма Н-5

АКТ

розслідування нещасного випадку (аварії), що стався (сталася)

« _» _ 200 _ р. о _ год. _ хв.

на _

(найменування підприємства та органу, до сфери управління якого належить підприємство)

_

(дата складання акта) (місце складання акта)

Комісія, призначена наказом

від « _» _ 200 _ р. N _ _ (найменування органу, ким призначена комісія) у складі: - голова комісії

_ _

(прізвище ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

членів комісії:

_ _

(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

_ _

(посада, місце роботи)

за участю:

_ _

(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

_ _

(прізвище, ім'я та по батькові) (посада, місце роботи)

провела за період з « » _ по « » _ 200 _ р.

ПОВІДОМЛЕННЯ

про нещасний випадок невиробничого характеру

" " 200 _ р.

Лікувально-профілактичний заклад, куди звернувся або доставлений потерпілий _

Повідомлення надіслано _

(найменування районної держадміністрації або

виконавчого органу міської, районної у місті ради, органу

внутрішніх справ, органу прокуратури)

Прізвище, ім'я та по батькові потерпілого

Дата народження

Рід занять _

Адреса потерпілого _

(Автономна Республіка Крим, область, район,

населений пункт, вулиця, будинок, квартира)

Місце, де стався нещасний випадок

Дата і час травмування _

(число, місяць, рік, година)

Дата і час звернення до лікувально-профілактичного закладу

(число, місяць, рік, година)

Діагноз

Вид травми згідно з кодами міжнародної класифікації хвороб (МКХ-10)

Подія, що призвела до нещасного випадку

Висновок про наявність алкогольного чи наркотичного сп'яніння

_

(посада медичного працівника) (підпис) (ініціали та прізвище)

Форма НТ

ЗАТВЕРДЖУЮ

-----------------------------

(посада, ініціали та прізвище)

-----------------------------

(підпис)

" " 200 _ р.

МП

АКТ N _

про нещасний випадок невиробничого характеру

1.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

(прізвище, ім'я та по батькові потерпілого)

2. Дата народження -------------------------------------------------------------------------------------------------

(число, місяць, рік)

3. Стать ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------

4. Рід занять: працюючий, непрацюючий, дитина

дошкіьного віку, учень, студент ---------------------------------------------------------------------------------

|------+------+-----|

|число |місяць|рік |

5. Дата і час нещасного випадку ---------------------------------------------------------------------------------

|------+------|

|годин |хвилин|

6. Адреса потерпілого: ---------------------------------------------------------------------------------------------

Автономна Республіка Крим, область --------------------------------------------------------------------------

район -------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

населений пункт -----------------------------------------------------------------------------------------------------

вулиця, будинок, квартира ----------------------------------------------------------------------------------------

7. Місце, де стався нещасний випадок --------------------------------------------------------------------------

8. Стислий виклад обставин нещасного випадку ------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

9. Подія, що призвела до нещасного випадку ------------------------------------------------------------------

10. Причини нещасного випадку ----------------------------------------------------------------------------------

1. Наслідки нещасного випадку ----------------------------------------------------------------------------------

(смертельний, не смертельний)

2. Перебування потерпілого в стані алкогольного чи наркотичного сп'яніння, тверезий ------------

-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

13. Заходи, які необхідно здійснити для усунення причин травмування: