Тахикардия легко возникает или усиливается при нагрузке или является стойкой. Задержка дыхания мало влияет или не влияет на частоту ритма. При далеко зашедшей левожелудочковой недостаточности возможен альтернирукиций пульс. При выслушиванки сердца над верхуш­кой иногда выявляется трехчленный ритм.

У большинства больных заметны признаки значительного увеличения левого желудочка — усиление верхушечного толчка и смещение его влево и вниз, с соответствующими рентгенологическими изменениями и ЭКГ. Растяжение левого желудочка может сопровождаться признаками отно­сительной митральной недостаточности (систолический шум над верхуш­кой, ослабление I тона, увеличение левого предсердия), что подтверждает эхокардиографическое Исследование. У больных с хронической левожелу­дочковой недостаточностью дополнительная нагрузка может привести к острой левожелудочковой недостаточности в виде сердечной астмы или отека легких.

Недостаточность правожелудочковая хроническая чаще всего присое­диняется к левожелудочковой вследствие глубоких нарушений легочного кровообращения, повышения давления в системе легочной артерии и перегрузки правых отделов сердца. Изолированная правожелудочковая недостаточность может возникнуть при хронических заболеваниях лег­ких, при пороках сердца, приводящих к перегрузке правого желудочка, при констриктивном и выпотном перикардите, значительном ожирении, выра­женном кифосколиозе. Правожелудочковая недостаточность проявляется главным образом застоем в венах большого круга кровообращения. Боль­ные жалуются на общую слабость, тяжесть в области печени. Ранними признаками правожелудочковой недостаточности являются стойкая тахи­кардия, пастозность или отечность голеней, особенно к концу дня, прове­денного на ногах, набухание шейных вен, увеличение печени — на фоне признаков основного заболевания.

Отеки подкожной клетчатки по мере нарастания правожелудочковой недостаточности становятся все более стойкими и значительными и поднимаются выше, распространяясь на бедра, пояснш^у. брюшную стенку. Отек склонен к смещению вниз, поэтому у лиц, проводящих день со спущенными ногами, больше отекают ноги, у лежачих больных — об­ласть крестца, у лежащих преимущественно на правом боку — правая сторона. Отек лица не характерен. При тяжелой недостаточности скоп­ление жидкости происходит и в серозных полостях. Гидроторакс может быть правосторонним или двусторонним. Асцит наблюдается чаще при длительно существующей правожелудочковой недостаточности. Если недо­статочность связана с констриктивным перикардитом, то характерны раннее возникновение и значительная выраженность асцита. Гидропери­кард редко бывает значительным. Небольшой гидроперикард может быть замечен эхокардиографически. Воспалительных реакций со стороны оболо­чек не наблюдается: транссудат содержит мало белка, имеет низкую от­носительную плотность. Большой асцит и гидроторакс могут стать при­чиной одышки.

Увеличенная печень обычно болезненна при пальпации. Резкие боли в правом подреберье связаны с растяжением печеночной капсулы и более характерны для недлительно существующей или быстро нара­стающей недостаточности. Функция печени обычно остается удовлетво­рительной, хотя возможно некоторое увеличение билирубинемии и актив­ности траисаминаз. При длительной и тяжелой правожелудочковой недо­статочности может развиться фиброз печени (кардиальный цирроз) — край печени уплотняется, размеры ее становятся более постоянными. Возможна небольшая желтуха. В редких случаях, у крайне тяжело больных кровоснабжение печени падает ниже критического уровня и могут возникнуть острые некрозы печени со значительной желтухой и пече­ночной недостаточностью.

Обращают на себя внимание набухание шейных вен, холодные конеч­ности, периферический цианоз. Вначале шейные вены набухают лишь в положении лежа. По мере нарастания венозного давления они остаются набухшими и и положении сидя. Увеличение венозного давления в лок­тевой или подключичной вене может быть подтверждено при помощи флеботонометра. При надавливании на застойную печень увеличивается венозное давление и набухание шейных вен. Время кровотока возра­стает.

Постоянными симптомами правожелудочковой недостаточности являются никтурия, олигурия. Часто наблюдается небольшая или умеренная протеинурия. Застойный гастрит может проявляться снижением аппетита, тошнотой, болями в эпигастрии и препятствовать приему лекарств. Возможны признаки гипоксии мозга, периодическое дыхание.

Обычно обнаруживаются признаки значительного увеличения правого желудочка — усиленная пульсация в эпигастральной области, соот­ветствующие изменения эхо кардиографические, рентгенологические экГ. Значительное растяжение правого желудочка ведет к относитель­ной три ку спи дальней недостаточности.

Недостаточность обоих желудочков сердца характеризуется признака­ми застоя в большом и малом круге кровообращения. Если ослаблению правого желудочка предшествовала левожелудочковая недостаточность. то с развитием застоя в большом круге одышка уменьшается. В поздней стадии хронической сердечной недостаточности возникают анатомические и функциональные изменения в различных органах в связи с их гипо­ксией, значительное увеличение сердца, фиброз печени, истощение. Неред­ки трофические язвы ног, пролежни, инфекции. Бронхопневмония особенно легко развивается у таких больных и протекает атилично. малосимптомно. Характерна неэффективность или плохая переносимость лекарственного лечения.

Стадии. Хроническую сердечную недостаточность принято подраз­делять на 3 стадии: I (начальная) — признаки сердечной недостаточ­ности заметны лишь при нагрузке; II (умеренная) — сердечная недо­статочность выявляется и в покое, но не сопровождается существенным ухудшением функции других органов; III (выраженная) — далеко за­шедшая сердечная недостаточность с морфологическими и функционала ными изменениями других органов, кардиомегалией, кахексией. Помимо стадии, в индивидуальном диагнозе следует указывать, в каком круге кровообращения преимущественно выражен застой и чем он проявляется.

Диагноз ставится, как правило, на основании данных анамнеза и физического обследования, включает выявление заболевания, приведшего к сердечной недостаточности. Важное значение имеет правильная оценка тахикардии и обнаружение признаков венозного застоя. Задержка жидкости может быть рано замечена по уменьшению диуреза и нара­станию массы тела больного. Сердечная недостаточность, в частности правожелудочковая, в сомнительных случаях может быть подтверждена увеличением времени кровотока, повышением венозного давления, левоже­лудочковая — ухудшением показателей функции внешнего дыхания. Известное диагностическое значение имеет благоприятная динамика этих показателей и симптомов в процессе лечения сердечными гликозидами и мочегонными. Сократительная функция сердца может быть охарактери­зована более точно при помощи специальных инструментальных ис­следований (измерение сердечного выброса, конечного диастолического давления в желудочке и других показателей), но они имеют узкие показа­ния, выполняются, например, у больных с инфарктом миокарда с неста­бильной гемодинамикой или перед кардиохирурги ческой операцией. Диф­ференциальную диагностику проводят с заболеваниями, сопровождающи­мися тахикардией (вегетативные нарушения, тиреотоксикоз, анемия) или отеками (нефротический синдром, цирроз печени, гипотироз) и она обычно не вызывает больших затруднений.