Фульминантный гепатит.

Преимущественно развивается при HDV/HBV-суперинфекции. При HDV/HBV-коинфекции наблюдается существенно реже, однако несколько чаще, чем при "чистой" форме ГВ. По данным Ф.Бонино и др. (1994) при HDV/HBV-суперинфекции фульминантный гепатит развился у У/о, при коинфекции - у У/о. При острых формах HDV/HBV-суперинфакции летальность достигает 20°/о . В целом ПЭ рассматривают как наиболее частую этиологическую причину развития фульминантного вирусного гепатита. Его доля особенно велика в странах с широким распространением HDV-инфекции и заметно меньшая в остальных регионах. В нашей практике за последние годы из 12 больных фульминантным вирусным гепатитом HDV-эт-иология установлена у 2, у обоих в связи с суперинфекцией.

Клинические проявления фульминантной формы ГD в основном те же, что и при ГВ. Основной особенностью является более частое развитие субфульминантного гепатита с подострым субмассивным некрозом печени. Признаки гепатоцеребральной недостаточности появляются не с первых дней болезни. Им предшествует фаза острого некомагенного гепатита. Течение болезни более растянутое. Фаза прекомы очерчена, продолжается 3-4 дня. Коматозный период тоже не столь молниеносен. Характерны выраженные проявления геморрагического синдрома. При лабораторном контроле выявляются признаки выраженной диспротеинемии (снижение сулемового титра, прогрессирующая гипоальбуминемия и гипергаммаглобулинемия). С большим постоянством развивается выраженный геморрагический синдром. Такое течение болезни ближе к иммунотолерантному варианту субфульминантного ГВ. В крови обнаруживается HDV-PHK.

Хронический гепатит.

При HDV/HBV-суперинфекции является основной формой болезни, регистрируется у 6-70% больных, преимущественно хронических носителей HBsAg. Протекаещ неоднозначно - от клинически латентных вариантов, устанавливаемых по индикации маркеров, НDV, до манифестных с нередко быстро прогрессирующим течением. Наличие или отсутствие клинических проявлений в известной мере зависит от активности эпидемического процесса. В гиперэндемичных регионах преобладает сочетанное латентное носительство HBV и HDV. С другой стороны, среди наркоманов с более активной циркуляцией HDV чаще регистрируются клинически манифестные формы инфекции (Rizzetto М. et aL, 1992).

Клинически манифестные формы характеризуются прогрессирующим течением, близким к хроническому репликативному ГВ. В начальной стадии преобладают субъективные расстройства. Хронические носители HBsAg, ранее вполне компенсированные, начинают испытывать быструю утомляемость, слабость. Резко снижается трудоспособность. Характерно снижение половой активности, у женщин детородного возраста возникают расстройства менструального цикла. Наблюдаются диспепсические нарушения - ухудшается аппетит, уменьшается толерантность к пищевым нагрузкам. Нередко появляется чувство тяжести в правом подреберье. Эти симптомы большей частью быстро прогрессируют. К общим проявлениям относится также беспричинное похудание. При объективном исследовании выявляется увеличенная уплотненная печень. Для хронического ГD характерно более постоянное сочетание гепатомегалии с увеличением селезенки с четко пальпируемым нижним полюсом. Увеличение селезенки может протекать с признаками гиперспленизма (анемизация, тромбоцитопения, тенденция к лейкопении). Желтуха непостоянна, большей частью не достигает значительной интенсивности. Известным отличием хронического rD от хрони- ческого ГВ является отсутствие внепеченочной репликации вируса в моноцитах и других клетках (Hwang S.B. et а1. 1995).

Основной особенностью хронического ГD является его преимущественная циррозогенность (De Man R.A. et а1. 1995). Рано выявляются начальные проявления отечно-асцитического синдрома - отрицательный диурез, пастозность голеней. При детальном целенаправленном исследовании выявляется свободная жидкость в брюшной полости, наблюдаются внепеченочные знаки - сосудистые "звездочки", пальмарная эритема, "часовые стеклышки", "лакированные губы". При хроническом ГD, сравнительно с хроническими сывороточными гепатитами иной этиологии, цирроз печени развивается не только несравненно чаще (рис. 50), но и в более ранние сроки. Больные HDV-циррозом печени в среднем на 10-15 лет моложе больных циррозом, развившимся в результате хронической HBV-инфекции (Снобл Дж., Шалм С.В. 1995). Нередко возникают основания оценить его как острый цирроз печени, развивающийся на протяжении нескольких месяцев. Выраженные признаки портальной гипертензии - асцит, венозные коллатерали на передней брюшной стенке - чаще становятся очевидными в более поздние сроки. Им нередко сопутствуют проявления геморрагического синдрома - носовые кровотечения, метроррагии, кровоточивость десен, синяки и др. При лабораторном исследовании отмечается диспротеинемия (гипоальбуминемия, гипергаммаглобулинемия), чему соответствует выраженное снижение сулемового титра, ускорение СОЭ. Характерна большей частью выраженная гиперферментемия.

Течение волнообразное с частыми обострениями и неполными ремиссиями. Обострения сопровождаются короткими 2-3 дневными подъемами температуры с познабливанием, нарастанием желтухи, повышением АлАТ, В отличие от хронического репликативного ГВ, иммунные сдвиги непостоянны и выражены незначительно. В целом клинически манифестным вариантам хронической НВV-суттеринфекции присуща преимущественная тяжесть течения, сравнительно с хроническим ГВ. Этому соответствуют и более высокие показатели летальности (Калинин А.Л. и др., 1996). Важен морфологический контроль биоптатов печени, гистологические данные в основном соответствуют раннему развитию ХАГ-цирроза, нередко регистрируемому уже в первые 1 -2 года болезни. Дальнейшая эволюция морфологической картины хронического ГD с преимущественной частотой, сравнительно с ГВ, характеризуется нарастанием признаков формирования цирроза печени. Трансформация ХАГ в ХПГ при хроническом ГD регистрируется редка. Это подтверждают и наши материалы, свидетельствующие об относительно меньшей частоте субклинических и инаппарантных форм при хроническом ГD, сравнительно с хроническим ГВ.

При хроническом ГD в крови обнаруживаются анти-HDV классов М и G. В отличие от острого гепатита, характерно длительное сохранение HDV-PHK разной концентрации, обычно, сочетающееся с повышением АлАТ (Wu J.C. et aL, 1995). HDAg в крови большей частью отсутствует. Методом иммунофлуоресценции, его нередко удается обнаруживать в биоптатах печени, особенно в фазу обострения, что обычно сопровождается более выраженным повышением АлАТ. Отмечена также прямая корреляция между выявлением HDAg и формированием цирроза, что характеризует определенное прогностическое значение пункционной биопсии печени с проведением иммунофлюоресцентного исследования (Sagnelli Е. et а1., 1989; Carreda F. et al,, 1996). С другой стороны, индикация специфических маркеров HBV свидетельствует об отсутствии активности инфекционного процесса. При этом, как показали наши исследования, информативна количественная оценка, существенно дополняющая результаты качественной индикации, маркеры высокой репликативной активности - HBeAg и анти-НВс IgM - или отсутствуют, или обнаруживаются в низких титрах. С другой стороны, HBsAg выявляется у всех без исключения больных в разной концентрации. У многих больных обнаружены анти-НВе в низких титрах.