ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

КРОВОТЕЧЕНИЯ ИЗ ВЕРХНИХ ОТДЕЛОВ ПИЩЕВАРИТЕЛЬНОГО ТРАКТА

ЭТИОЛОГИЯ

Кровотечения из верхних отделов пищеварительного трак­та чаще всего связаны с язвенной болезнью желудка (ЯБЖ) или двенадцатиперстной кишки (ЯБДПК). У пожилых частота кровотечений возрастает за счет приема нестероидных проти­вовоспалительных средств. Реже кровотечения возникают из варикозно расширенных вен пищевода, при синдроме Мэллори — Вейсса и остром геморрагическом гастрите.

Причины кровотечений из верхних отделов пищеварительного тракта

ПАТОГЕНЕЗ И Клиника

Клиническая картина определяется темпом кровотечения и объемом кровопотери.

При легкой степени кровотечения, когда потеря крови не превышает 350—400 мл, субъективных ощущений или вовсе не бывает, или они ограничиваются легкой преходящей тошно­той, сухостью во рту, слабостью, познабливанием. Больной во многих случаях может даже не обратить внимания на эти сим­птомы, если не появляется рвота кровью. Наиболее постоянные признаки — позыв на дефекацию и «дегтеобразный» стул. Кровопотерю, не превышающую 10% исходного объема циркули­рующей крови (ОЦК), организм переносит обычно легко за счет включения механизмов саморегуляции и компенсации.

Во время и сразу после кровопотери в результате рефлек­торного выброса надпочечниками катехоламинов возникает спазм периферических сосудов, что сопровождается уменьше­нием объема сосудистого русла и компенсацией гемодинами­ки, благодаря которой сохраняется достаточный кровоток в жизненно важных органах (мозг, миокард, печень). Одним из важнейших механизмов саморегуляции организма в данный момент является аутогемодилюция. Мобилизация собственной межтканевой жидкости и выброс ее в сосудистое русло при­водят к восстановлению ОЦК, уменьшению вязкости крови, вымыванию застойных эритроцитов из депо и поступлению их в циркуляцию. Тем самым при относительно небольшой кровопотере создаются условия для быстрой нормализации не толь­ко центральной, но и периферической гемодинамики. Показа­тели крови быстро выравниваются, и повторное исследование, как правило, не определяет существенного отклонения от нор­мы содержания гемоглобина, эритроцитов, тромбоцитов, гематокрита. Однако с 3—4-го дня в периферической крови увели­чивается количество ретикулоцитов как результат активации эритропоэза. Положительная реакция кала на скрытую кровь после однократной кровопотери обычно сохраняется в течение двух недель, а мелена — 3—5 сут.

При большой потере крови или повторной кровопотере по­являются симптомы острой постгеморрагической анемии: вне­запная слабость, тошнота, потливость, шум в ушах, «мелька­ние мушек» перед глазами, сердцебиение, головокружение, обморочное состояние. Больной становится бледным, кожные покровы — влажными (холодный липкий пот), пульс — учащен­ным, малым, систолическое АД снижается. Появляется осип­лость голоса, жажда, адинамия, олигурия. Необходимо иметь в виду, что перечисленные субъективные и объективные симпто­мы могут появиться раньше кровавой рвоты и мелены. Общее состояние больного зависит не только от величины кровопоте­ри, но и от ее скорости. Под влиянием указанных выше компен­саторно-приспособительных механизмов восстанавливается ОЦК (обычно в течение нескольких часов), но вследствие раз­жижения крови развивается нормохромная гиперрегенераторная анемия, являющаяся критерием тяжести кровотечения. Од­нако в первые часы даже после значительной кровопотери кон­центрация гемоглобина и число эритроцитов остаются достаточ­ными. Их снижение начинается к концу первых суток и особен­но быстро прогрессирует на фоне лечебного введения жидкости (полиглюкин и др.). Отсутствие положительной динамики по­казателей эритропоэза в течение 3—5 последующих суток пос­ле кровопотери свидетельствует о продолжающемся или по­вторно возникшем кровотечении. Кроме того, при кровотече­ниях из верхних отделов ЖКТ часто присоединяется азотемия с увеличением в крови концентрации мочевины и креатинина. Причиной ее обычно становится резорбция белка крови. Резорбционная азотемия имеет как диагностическое, так и прогности­ческое значение.

Иногда у больных определяется небольшая гипербилирубинемия, снижается уровень протромбина и альбумина крови.

На 2-й день после кровотечения может появиться резорбционная лихорадка, уменьшающаяся на фоне антибактериаль­ной терапии и клизм.

В настоящее время при подозрении на кровотечение и даже на высоте его проводят эндоскопическое исследование, которое преследует не только диагностические, но и лечебные цели — остановку кровотечения.

Большинство кровотечений из язв при язвенной болезни останавливается спонтанно. Однако приблизительно у 20% больных наблюдаются повторные кровотечения, из-за чего многие из таких больных нуждаются в хирургическом вмеша­тельстве. Необходимо у каждого больного с кровоточащей яз­вой выявлять факторы риска повторного кровотечения и пред­принимать профилактические меры.

Во всех случаях при остром желудочно-кишечном крово­течении необходимо:

1. Оценить тяжесть кровотечения и жизненные ресурсы больного (состояние гемодинамики, дыхания и других жизненно важных органов и систем).

2. Установить место кровотечения.

3. Осуществлять связь с хирургом и врачом-эндоскопистом.

4. Начать медикаментозное лечение.

5. Провести соответствующие исследования.

Каждый больной с острым кровотечением из верхних от­делов пищеварительного тракта оценивается по критериям воз­можного рецидива кровотечения и риска развития геморраги­ческого шока. Больные с кровавой рвотой и меленой нуждаются в активном лечении до полной стабилизации клиничес­ких, эндоскопических и гематологических показателей.

Высокий риск повторного кровотечения и смерти имеют больные при наличии:

— рвоты и мелены (сочетание);

— свежей крови в кале;

— продолжающегося кровотечения или его рецидива;

— возраста свыше 60 лет или кардиореспираторных забо­леваний, ухудшающих гемодинамику и функцию дыхания;

— болезней, в терапии которых использовались нестеро­идные противовоспалительные средства;

— пульса чаще 100 уд./мин.