Функция тазовых органов

Отсутствуют императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи, запоры. Недержания мочи и кала нет. Нарушений половой функции нет.

Менингиальные симптомы (Кернига, Брудзинского, ригидность мышц затылка) отсутствуют.

Данные дополнительных методов обследования.

1. Общий анализ крови (ОАК):

12

Эритроциты 5 * 10 /л

Гематокрит 48 %

Гемоглобин 150 г/л

Ретикулоциты 2 %

ЦП 0,9

9

Тромбоциты 260 * 10 /л

9

Лейкоциты 7* 10 /л

Базофилы 0 %

Эозинофилы 3 %

Нейтрофилы палочкоядерные 5 %

Нейтрофилы сегментоядерные 65 %

Лимфоциты 23 %

Моноциты 4 %

СОЭ 6 мм/ч

2. Общий анализ мочи (ОАМ):

- физические свойства:

цвет соломенно-желтый

прозрачность прозрачна

относительная плотность 1,022

запах без запаха

реакция мочи слабокислая

- химическое исследование:

белок отсутствует

глюкоза не обнаруживается

ацетон, желчные пигменты,

уробилин отсутствуют

- форменные элементы:

эритроциты 1 в поле зрения

лейкоциты 2 в поле зрения

цилиндры гиалиновые отсутствуют

цилиндры зернистые, восковидные отсутствуют

плоский эпителий 4 в поле зрения

3. Рентгенограмма позвоночника.

Заключение: Умеренно снижена высота межпозвонкового диска L6 - S1. Небольшое прогибание суставной (верхней) поверхности тела L2 позвонка. Поясничный отдел состоит из 6 позвонков. Контуры и структура позвоночника сохранены. Ds: Остеохондроз поясничного отдела позвоночника L6 - S1. Грыжа Шморля L2 ?

4. Рентгенограмма левого тазобедренного сустава.

Заключение: Патологических изменений не выявлено.

Сводка патологических симптомов

1. Ноющая боль в пояснице слева и в верхнем отделе левой поясницы в покое, усиливающуюся при движении (наклоны туловища вперед и влево), затем после наклона возникла стреляющая боль с распространением по наружной поверхности бедра, усиливающаяся при кашле, чихании и при физической нагрузке.

2. Уплощение грудного кифоза и поясничного лордоза ("плоская спина").

3. Сколиоз выпуклостью вправо в поясничном отделе позвоночника.

4. Ограничение объема активных движений в поясничном отделе вперед на 1/3 и отсутствие активных движений влево в поясничном отделе позвоночника.

5. Повышение тонуса паравертебральных мышц, больше выраженное слева.

Сводка патологических синдромов

I Статовертебральный синдром

II Синдром люмбоишиалгии

Топический диагноз

I Поражение межпозвоночных дисков L6 - S1

II Раздражение S1 корешка вследствие мышечно-тонического напряжения ягодичных мышц.

Общий топический диагноз

Поражение межпозвоночных дисков L6 - S1 с явлениями раздражения S1 корешка.

Клинический диагноз и его обоснование

Учитывая жалобы больного (ноющая боль в покое в пояснице слева и в верхнем отделе левой ягодицы, усиливающаяся при движении), анамнез заболевания ( начало болезни постепенное с ноющих болей в пояснице слева и в верхнем отделе левой ягодицы, усиливающихся при движении, появление после наклона боли стреляющего характера с распространением по наружной поверхности бедра, усиливающуюся при кашле, чихании, при физической нагрузке, течение болезни регредиентное), тяжелый физический труд, объективные синдромы (статовертебральный и синдром люмбоишиалгии), топический диагноз (поражение межпозвоночных дисков L6 - S1 с явлениями раздражения S1 корешка), параклинические данные ( рентгенограмма позвоночника: умеренно снижена высота межпозвоночного диска L6 - S1. Небольшое прогибание суставной (верхней) поверхности тела L2 позвонка. Поясничный отдел состоит из 6 позвонков. Контуры и структура позвонков сохранена) можно поставить клинический диагноз: Поясничный остеохондроз L6 - S1. Грыжа Шморля L2 ? Подозрение на грыжу межпозвоночного диска L6 - S1. Синдром люмбоишиалгии.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Патогенетическое: 1. Блокада новокаином:

Rp: Sol. Novocaini 0,25 % - 100 ml

D. S. Для проведения блокады.

2. Индуктотермия на поясничную область.

3. Rp: Ibuprofeni 0,2

D. t. d. in tabulettis obductis.

S. По 1 таблетке 3 раза в день.

Восстановительное: Постизометрическая миорелаксация

Прогноз для жизни: благоприятный (так как нет нарушений жизненно важных органов)

Прогноз трудоспособности: временно нетрудоспособен

Литература:

1. Г. С. Юмашев, М. Е. Фурман Остеохондрозы позвоночника Москва, "Медицина" 1973

2. Н. П. Демичев, Дианов С. В. Полиморфизм неврологических проявлений поясничного остеохондроза и их динамика при хирургическом лечении ’’ Ортопедия, травматология и протезирование ’’ 1991 № 5

3. Фарбер М. А., Маджидов Н. М. Поясничный остеохондроз и его неврологические синдромы: Клиника, диагностика и лечение. Ташкент, Медицина 1986

4. Веселовский В. П., О. М. Самитов Диагностика синдромов остеохондроза позвоночника Казань, Из-во Казанского университета 1990

5. Попелянский Я. Ю., Веселовский В. Г. Участие позных и викарных мышечных перегрузок в формировании люмбоишиалгических синдромов Журнал невропатологии и психиатрии имени Корсакова 1976 т.6 выпуск 9.