Восходящая и нисходящая ободочная кишки пальпируются в виде цилиндра, диаметром 2,5 см., безболезненные, смещаемые, поверхность ровная, гладкая, консистенция эластичная, не урчащая.

При аускультации перистальтические шумы выслушиваются по всей поверхности брюшной стенки.

Печень: нижний край печени пальпируется на 0,5 см. ниже реберной дуги, эластичный, гладкий, безболезненный. Симптом Ортнера отрицательный.

Границы печени по Курлову:

Верхняя: по среднеключичной линии – верхний край шестого ребра

Нижняя: левая окологрудинная линия – нижний край левой реберной дуги;

Размеры: 10, 9, 8 см.

Селезенка и желчный пузырь не пальпируются. Пузырные симптомы отрицательные.

Мочевыделительная система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеточниковые точки безболезненные.

Нервная система

Функция ЧМН (I- XII) не нарушена: обоняние, вкус сохранены; глазное яблоко, состояние зрачков и зрачковые рефлексы в норме, движения глаз в полном объёме, реакция зрачков на свет содружественная; корнеальный и глоточный рефлекс не нарушены, движения мимической мускулатуры в полном объёме, чтение и письмо – в норме. В позе Ромберга устойчива, координация движений не нарушена. Чувствительность не нарушена. Глоточный, брюшной и сухожильно-периостальные рефлексы сохранены. Менингиальные симптомы отрицательные.

Эндокринная система

Щитовидная железа нормальных размеров, эластической консистенции, безболезненная. Симптомы Грефе, Мебиуса, Дерьлимпля, Штельвага отрицательны. Вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту.

Локальный статус.

Кожа в области нижних конечностей: выражена пигментация кожных покровов нижней трети голеней, наиболее - по внутренней поверхности правой голени. Определяется отёк голеней. Температура кожи на голенях выше, чем на остальных участках. Кожа сухая, блестящая, плотно спаяна с окружающей клетчаткой.

В области внутренних поверхностей обоих голеней имеются варикозно расширенные вены в бассейне большой подкожной вены, при пальпации варикозно расширенные вены упругоэластичной консистенции; в положении лёжа напряжение вен уменьшается.

Волосяной покров на голенях с двух сторон отсутствует, трофические изменения выражены умеренно, трофических язв нет. Ногти на ногах грязно-коричневого цвета, неправильной формы, слоистые.

Суставы симметричные, движения в голеностопном, коленном, тазобедренном суставах в полном объёме.

Предварительный диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации. Отёчно-болевая форма.

План обследования

- общий анализ крови

- общий анализ мочи

- кровь на а/т к ВИЧ, RW

- анализ крови на группу крови и резус-фактор

- кровь на сахар

- коагулограмма

- ЭКГ

- контрастная флебография

- доплерометрия сосудов нижних конечностей

- лимфография

- Rg-графия органов брюшной полости

- УЗИ органов брюшной полости

- Функциональные пробы (маршевая проба Дельбе-Пертеса, трех жгутовая проба Барроу-Купера-Шейниса)

Результаты лабораторных исследований

1. Общий анализ крови от 18.04.02

Эр. 4,4г/л

Нв 166гр/л

ЦП 0,95%

Лей. 4,1%

Н 2%

П 2%

С 67%

Лимф. 26%

Мон. 4%

СОЭ 8мм/ч

2. кровь на сахар 4,68 ммоль/л норма

3. протромбин 94% - норма

время свертываемости крови - 4мин. 5сек.

4. I гр. крови, резус-фактор +

5. общий анализ мочи от 18.04.02

6. цвет – желтый

реакция – кислая

удельный вес – 1010

белок – отр.

Микроскопия осадока: эр. 2,3 в п. зр.

л. 3,4 в п. зр.

7. ЭКГ от 18.04.02

Ритм синусовый. Срединное положение оси сердца. Незначительные диффузные изменения миокарда.

8. Функциональные пробы (маршевая проба Дельбе-Пертеса, трех жгутовая проба Барроу-Купера-Шейниса) положиетльны.

Обоснование клинического диагноза.

Диагноз: ”Варикозная болезнь нижних конечностей” ставится на основании:

- жалоб на постоянную тяжесть и отечность голеней, усиливающуюся после работы и уменьшающуюся после сна, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; также беспокоят судороги икроножных мышц, часто возникающие среди ночи.

- анамнеза заболевания: постепенное прогрессирования заболевания (в течение 10 лет) с ухудшением состояния и работоспособности за последний год.

- анамнеза жизни: работа связана с длительной физической нагрузкой на ноги, сыростью, работа в резиновой обуви, плохо проницаемой для воздуха.

- данных осмотра: выражена пигментация кожных покровов нижней трети голеней, наиболее - по внутренней поверхности правой голени. Определяется отёк голеней. Кожа сухая, блестящая, плотно спаяна с окружающей клетчаткой. В области внутренних поверхностей обоих голеней имеются варикозно расширенные вены в бассейне большой подкожной вены, при пальпации варикозно расширенные вены упругоэластичной консистенции; в положении лёжа напряжение вен уменьшается. Температура кожи на голенях выше, чем на остальных участках. Волосяной покров на голенях с двух сторон отсутствует, трофические изменения выраженны умеренно, трофических язв нет. Ногти на ногах грязно-коричневого цвета, неправильной формы, слоистые.

- результатов функциональных проб – положительные маршевая проба Дельбе-Пертеса, трех жгутовая проба Барроу-Купера-Шейниса.

Диагноз: ”Стадия декомпенсации. Отёчно-болевая форма” ставится на основании:

- жалоб больной: на постоянную тяжесть и отечность голеней, усиливающуюся после работы и уменьшающуюся после сна, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; также беспокоят судороги икроножных мышц, часто возникающие среди ночи.

- данных осмотра: выражена пигментация кожных покровов нижней трети голеней, наиболее - по внутренней поверхности правой голени. Определяется отёк голеней. Кожа сухая, блестящая, плотно спаяна с окружающей клетчаткой. В области внутренних поверхностей обоих голеней имеются варикозно расширенные вены в бассейне большой подкожной вены, при пальпации варикозно расширенные вены упругоэластичной консистенции; в положении лёжа напряжение вен уменьшается. Температура кожи на голенях выше, чем на остальных участках. Волосяной покров на голенях с двух сторон отсутствует.

Диагноз: ”Хроническая венозная недостаточность III степени” ставится на основании:

- жалоб больной: на постоянную тяжесть и отечность голеней, усиливающуюся после работы и уменьшающуюся после сна, боль и ощущение жжения по ходу расширенных вен; также беспокоят судороги икроножных мышц, часто возникающие среди ночи

- данных осмотра: выражена пигментация кожных покровов нижней трети голеней, наиболее - по внутренней поверхности правой голени. Определяется отёк голеней. Кожа сухая, блестящая, плотно спаяна с окружающей клетчаткой.

Клинический диагноз: Варикозная болезнь нижних конечностей. Стадия декомпенсации. Отёчно-болевая форма.