паспортные сведения

1.Ф.И.О. Крылова Людмила Яковлевна

2. Пол женский

3. Возраст 64 года

4. Семейное положение замужем

5. Образование высшее

6. Пенсионер

7. Домашний адреc г.Самара ул. Дзержинского,121

8. Дата поступления 11.03.2002 10.00

9. Дата выписки

10. Направлен С/П

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ ПОСТУПЛЕНИЯ

Жалобы на ноющие, слабо интенсивные боли за грудиной, в ее верхней части, переходящие в интенсивные давящие и сжимающие; не иррадиирующие; волнообразного характера; возникшие 1 час назад, без каких-либо предшествовавших нагрузок; слабость; одышка.

ANAMNESIS MORBI

В 1977 г.( 45 лет) стали беспокоить давящие боли в области сердца, возникающие при сильной физической нагрузке и быстро проходящие в покое; недлительные, слабо интенсивные; неиррадиирующие. В этот период больная никуда не обращалась и не лечилась. Спустя 4-6 лет (1983г.) боли за грудиной стали возникать чаще и при менее выраженной нагрузке, давящая, сжимающая боль возникала при подъеме на 4 этаж и при быстрой ходьбе, по этому поводу обратился к участковому врачу, поставленный диагноз не помнит, по назначению врача стал принимать при появлении болей нитроглицерин. К 1990 г. (58 лет) общее состояние ухудшилось. Боли приобрели интенсивный характер; давящие, сжимающие, жгучие, по прежнему неиррадиирующие, купирующиеся только после приема 2 табл. нитроглицерина. Боли стали возникать при незначительной физической нагрузке, а также на фоне эмоционального возбуждения. Больная был резко ограничена в активности, не могла пройти более 200м. и подняться на 2 этаж. А также боли стали возникать при выходе на холод и рано утром. Появилась одышка при ходьбе, слабость. Боли в покое в то время отрицает. Обратилась по поводу нарастания интенсивности болей в участковую поликлинику, где был поставлен (в 1990г.) Ds: ИБС: стенокардия напряжения III ф.к. Осложненная: недостаточность кровообращения НIIа. По назначению врача стала принимать для купирования болей нитросорбид. В ноябре 1993 г. после сильной физической нагрузки перенесла первый обширный инфаркт миокарда. Боли возникли рано утром интенсивные, некупируемые ненаркотическими анальгетиками. Спустя час после начала приступа был доставлена бригадой скорой помощи в кардиологическое отделение первой городской больницы в тяжелом состоянии. В стационаре провела полтора месяца; сведений о проводимой терапии не имеет. Выписана в удовлетворительном состоянии. В течении дальнейших 4 месяцев наблюдались легкие сдавливающие боли за грудиной, усиливающиеся при выходе на холод. В мае 1995 года перенесла повторный инфаркт миокарда. После незначительной физической и сильной эмоциональной нагрузки у больной возник приступ резких интенсивных болей за грудиной, не иррадиирующих. Боль прошла спустя 15 минут после принятия нитросорбида. Повторный приступ, результатом которого стал инфаркт, возник спустя два дня рано утром. Боль не купировалась принятием нитросорбида и ненаркотических анальгетиков. Бригадой скорой помощи в течении 30 минут после начала приступа был доставлен в кардиологический отделение больницы им. Пирогова. Болевой синдром был купирован изокетом. В стационаре провела 21 день. Была выписана в удовлетворительном состоянии. Осенью 1995 г. больная получила II группу инвалидности. В течении 1996 г. неоднократно пыталась снизить дозу нитросорбида, в результате чего постоянно возникали боли. 4 ноября 1997 г. на третий день приема сиднофарма внезапно возникли резкие интенсивные боли за грудиной давящего, сжимающего характера.

Приступ возник без каких- либо предшествующих нагрузок, но больная связывает его возникновение с резким изменеием атмосферного давления. Боль в течении часа не купировалась приемом нитросорбида, ненаркотических анальгетиков и спазмалитиков. После прибытия бригады скорой помощи и снятия ЭКГ были сделаны инъекции наркотических анальгетиков ( 1,0 морфина) внутримышечно, но болевой синдром не купировался. Бригадой скорой помощи больная была доставлена в экстренном порядке в МСЧ №2.

ANAMNESIS VITAE

Наследственность не отягощена. Туберкулез, венерические и психические болезни у себя и у родственников отрицает. Болезнью Боткина не болела, сахарного диабета нет. Аллергический анамнез не отягощен.

STATUS PRAESENS OBJECTIVUS

Общее состояние больного средней тяжести. Сознание ясное.

Больная правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожный покров бледный, умеренный цианоз губ. Периферические лимфатические узлы не увеличены. Отеков нет.

ОПОРНО-ДВИГАТЕЛЬНЫЙ АППАРАТ

Развитие и тонус мускулатуры нормальные. Мышечная сила удовлетворительная. Скелет пропорциональный. Утолщений периферических фаланг пальцев рук и ног нет. Переломов в анамнезе нет. Конфигурация суставов в норме, отеки отсутствуют, подвижность неограничена.

СИСТЕМА ДЫХАНИЯ

Грудная клетка правильной формы, равномерно участвует в акте дыхания. Тип дыхания смешанный. ЧД 20 в мин. Дыхание ритмичное. При сравнительной перкуссии: ясный легочный звук. При топографическая перкуссии нижние границы легких по всем вертикальным топографическим линиям грудной стенки в пределах нормы

Аускультативно везикулярное дыхание, в нижних отделах легких отчетливо выслушиваются влажные хрипы. Бронхофония: проведение голосового шума одинаково с обеих сторон.

СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА

Видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Область сердца не изменена. Пальпация сердечной области.

Верхушечный толчок: локализуется в пятом левом межреберье на один см кнутри от левой средне-ключичной линии положительного характера. Нормальной резистентности шириной 2,5 см.

Перкуторно: границы относительной сердечной тупости:

1. Правая граница начинается от верхнего края правого 3 реберного хряща (на 1 см правее края грудины) проходит вертикально вниз до 5 правого реберного хряща.

2. Верхняя граница: проходит по линии, соединяющей верхние края правого и левого 3 реберных хрящей.

3. Нижняя граница: идет от 5 правого реберного хряща до верхушки сердца, проецирующейся на уровне 5 левого межреберья на 1 см кнутри от левой средне-ключичной линии.

4. Левая граница: от верхнего края 3 левого реберного хряща по середине линии, соединяющей левый край грудины с левой среднеключичной линией, до верхушки сердца.

Перкуторно: границы абсолютной тупости:

Правая граница: проходит по левому краю грудины.

Левая граница: на 1 см кнутри от границы относительной тупости.

Верхняя граница: на 4 ребре.

Ширина сосудистого пучка во втором межреберье равна 5 см.

Аускультация сердца

Тоны сердца ослаблены, систолический шум. Ритм правильный. ЧСС 64 удара в минуту. АД 140/ 80 мм.рт.ст.

Артериальный пульс на лучевых артериях:

1. одинаковый на обеих руках на обеих руках

2. ритмичен

3. частота 64 удара в мин.