ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит. История болезни
Рефераты >> Медицина >> ЖКБ, хронический калькулёзный холецистит. История болезни

Заключение: можно думать о наличии воспалительного процесса (лейкоцитоз и увеличенная СОЭ ).

2. Исследование сыворотки крови 06.04.03.

Билирубин общий

22 мкмоль/ л

Билирубин прямой

7 мкмоль/ л

Белок общий

69 г/ л

АлАТ

349 ЕД/ л

АсАт

171 Ед/л

Заключение: повышение прямого билирубина говорит о нарушении функции печени.

3. Общий анализ мочи.

 

05.04.03

07.04.03г

 

Количество

120мл

80 мл

120 мл

Цвет

Соломенно - желтый

Соломенно - желтый

Соломенно - желтый

Прозрачность

 

Мутная

Мутная

Реакция

 

кислая

кислая

Удельный вес

 

1016

1020

Белок

0.33 г/л

Следы

 

Эпителиальные клетки

В большом количестве

3-4 в п/з

3-4 в п/з

Лейкоциты

1-2 в п/зр

1 - 2 в п/зр

1-2 в п/зр

Эритроциты

1-2 в п/зр

Нет

нет

Заключение: моча без грубых патологических нарушений

4. Серологические реакции (RW,.антитела к ВИЧ). Все анализы отрицательны.

5. Группа крови, резус фактор. А(2), Rh+

6. Время кровотечения: протромбиновое время: 23”

индекс 78%

фибрин 16 г/л

фибриноген 4 г/л

7.L – амилаза мочи.

Дата обследования

05.04.03

06.04.03

07.04.03

09.04.03

10.04.03

   

.L – амилазав 6ч 00 мин

149,6 ( в 10ч. 30 мин.)

133,2

27,7

       

L – амилазав в 18ч. 00 мин

166,5

 

111

39,6

66

   

Заключение: повышение амилазы в моче свидетельствует о поражении поджелудочной железы.

8. УЗИ органов брюшной полости 07.04.03.

Печень: правая доля КВР – 160 мм, ТПД – 66 мм,

Левая доля толщина – 84 мм

Хвостатая доля толщина – 40 мм

Печень однородная, мелкозернистая, эхогенность повышена. Сосудистый рисунок не измнён. Внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очаговые образования не выявлены.

Система воротной вены не изменена d=10.

Нижняя полая вена 21 мм

Желчный пузырь: размеры 98х26. стенки утолщены до 5мм, однородные, эхогенность повышена, конкременты определяются, подвижные, ¾ объёма пузыря, размером 6 – 21 мм.

Холедох не расширен – 7 мм.

Заключение: Камни в просвете желчного пузыря, уплотнение стенок желчного пузыря, уплотнение паренхимы печени (гепатоз ?).

9.ЭКГ 05.04.03. Ритм синусовый, ЧСС=89 в мин. Горизонтальное положение эл. оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка и предсердия, умеренное диффузное нарушение питания миокарда.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Основной: ЖКБ, хронический холецистит, обострение.

Осложнение: Острый панкреатит.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Острый холецистит требует дифференцирования с

Острым аппендицитом

Язвенной болезнью желудка/ двенадцатиперстной кишки

Правосторонней почечной коликой

Дискинезией желчных путей

Острый панкреатит

Cимптом

Острый холецистит

Острый аппендицит

Язвенная болезнь

Почечная колика

Характер болей

В правом подреберье, сильные, приступообразные, затем постоянные, иррадиация в правую лопатку, надплечье

В эпигастрии, умеренной интенсивности, затем перемещаются в правую подвздошную область, тянущие, постоянные

В эпигастральной области, различной интенсивности, связанные с приемом пищи, купирующиеся приемом антацидов

В пояснице, приступообразные, чрезвычайно интенсивные с иррадиацией в пах, уменьшаются применением спазмолитиков

Прочие жалобы

Тошнота, рвота, не приносящая облегчения

Тошнота, рвота, задержка стула, лихорадка

Диспепсические симптомы

Возможна дизурия

Анамнез

Желчекаменная болезнь

Нет

Язвенная болезнь

Мочекаменная болезнь

Развитие

Обычно подострое

Острое

Чаще хроническое

Острое  

Объективное обследование

Болезненность и напряжение мышц в правом подреберье, симптомы Ортнера, Мерфи, Мюсси, Мейо-Робсона, Менделя в правом подреберье, интоксикация выражена умеренно

Болезненность и напряжение мышц в правой подвздошной области, с-мы раздражения брюшины, с-мы Воскресенского, Раздольского, Образцова, Ровзинга, Ситковского, выражена интоксикация

Минимальные изменения: может быть болезненность при пальпации в эпигастрии, интоксикация отсутствует

Пальпация живота, как правило, безболезненна, положительный с-м Пастернацкого, интоксикация отсутствует

Дополнительное обследование

УЗИ, Изменения воспалительного характера в общем анализе крови

Изменения в общем анализе крови, свидетельствующие о воспалении

Чаще без особенностей

Эритроцитурия


Страница: