Пневмония. История болезни
Рефераты >> Медицина >> Пневмония. История болезни

Анализ крови на выявление поверхностного антигена вируса гепатита В (HBS-АГ) и определение антител к HCV (гепатит С)

Показатели

Результат

HBS-АГ реакция в ИФА

отрицательно

HCV реакция в ИФА

отрицательно

Клинический анализ мокроты

Показатели

Результат

Количество

0,5

Цвет

Бесцветная

Характер

Слизистая

консистенция

Тягучая

Микроскопия нативного препарата

Эпителий цилиндрический

Значительное количество

Нейтрофильные гранулоциты

2-4 в поле зрения

Микроскопия окрашенного препарата

Бактериальная флора

Кокки

Рентгенография грудной клетки

На обзорных рентгенограммах органов грудной клетки справа уменьшен объём средней доли лёгкого, имеется негомогенная инфильтрация ограниченная снизу главной междолевой щелью. Левое лёгкое прозрачное. Корни лёгких расширены. Диафрагма с ровным контуром. Синусы свободны. Сердце и аорта без видимой патологии

Заключение: Острая пневмония в средней доле правого лёгкого.

Электрокардиограмма

Синусовая тахикардия. Отклонение ЭОС вправо. Изменения сердечной мышцы с перегрузкой правого предсердия.

Клинический диагноз и его обоснование

Основной: внебольничная крупозная пневмония вызванная пневмококком средней доли правого лёгкого тяжёлого течения.

Диагноз поставлен на основании клинической картины (кашель с мокротой, повышение температуры тела до 40 градусов, одышки), данных объективного обследования (при перкуссии притупление перкуторного звука, аускультация – многочисленные влажные хрипы), рентгенограммы (уменьшение объёма средней доли лёгкого, наличие негомогенной инфильтрации ограниченной снизу главной междолевой щелью), лабораторных данных (лейкоцитоз до 16,4 со сдвигом влево).

Фон: хронический диффузный необструктивный слизистый бронхит в стадии обостения.

Диагноз поставлен на основании: наличия кашля с мокротой и наличие в анамнезе курения в течение 11 лет.

Осложнения: ДН II. Интоксикационный синдром.

Диагноз поставлен на основании: наличия одышки и цианоза. Высокой температуры и расстройств со стороны нервной системы.

Дифференциальная диагностика:

Признаки

Крупозная пневмония

Бронхогенный рак легких

Очаговый туберкулез легких  

Особенности анамнеза

Наличие переохлаждение

Длительное курение

Наличие в прошлом туберкулеза, контакт с больным туберкулезом

Кашель

Частый кашель с мокротой.

Часто мучительный, надсадный, с незначительным количеством мокроты

Незначительный, с небольшим количеством мокроты

Рентгенологическая картина

Очаговые изменения разлитой величины и интенсивности

Полость с участком просветления в центре, с бугристой внутренней стенкой

Наличие полости с признаками диссеминации очагов

Характер мокроты

В первую стадию ржавая мокрота.

Слизисто-гнойная, нередко цвета малинового желе; атипические клетки

Чаще слизистая; микобактерии туберкулеза

Кровь

Лейкоцитоз, сдвиг формулы в лево, часто увеличена СОЭ

Нередко умеренный лейкоцитоз, увеличение СОЭ

Часто лимфоцитоз

Лечение

Режим палатный

1. Антибиотики с учётом чувствительности микрофлоры, а в начале ШСД: Кефзол 1,0 3 раза в день в/м до нормализации температуры.

2. Дезинтоксикационная терапия. Витаминотерапия. Внутривенно гемодез или 5% глюкоза с аскорбиновой кислотой.

3. Бронхолитики: эуфиллин 0,15 2 раза в день (утро и вечер).

4. Муколитики: мукалтин.

5. Физиотерапия. Массаж. После нормализации температуры.


Страница: