История болезни - Детские болезни (гасеродуоденит, бульбит)
XVIII. ДНЕВНИК
|
24.04.99 г. t36,8оС АД 115/80 мм.рт.ст. Р 77 уд/м ЧДД 20 в / |
Общее состояние: удовлетворительное Жалобы на: незначительные боли в эпигастральной области, некоторую слабость. В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет. Сердце - тоны ясные, ритмичные. Живот: при пальпации – умеренная мышечная защита в сочетании с некоторой болезненностью в эпигастрии. Симптомы Кера, Ортнера, Щёткина – Блюмберга, Менделя – отрицательные. Стул и диурез в норме. |
Лечение: · Стол N 1а · Режим палатный · Rp.: Tab. Plathyphillini hydrochloridi 0.5 N 30 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 3 раза в день. · Rp.: Tab. Ceruсali 0.01 N 30 D.S. Принимать внутрь по ½ таблетки 3 раза в день за ½ час до еды. · Rp.: Tab. Extr. Valerianae 0.02 N 50 D.S. Принимать внутрь по 2 таблетки 3 раза в день. Отменить: стол 1а отменить; солкосерил. |
|
26.04.99 г. t 36,6оС АД 110/75 мм.рт.ст. Р 70 в / ЧДД 19 в / |
Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное, сон спокойный Жалобы на: слабость, на задержку стула. Выходные провёл хорошо, говорит, что у него ничего не болело. Объективно: кожа и видимые слизистые оболочки чистые; отмечается некоторая гиперемия зева и увеличение поднижнечелюстных лимфоузлов В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот: при поверхностной пальпации– мягкий, безболезненный; при глубокой пальпации – не сильная боль в эпигастрии. |
Лечение: · Стол N 1б · Режим палатный · Щелочное питьё · Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день после еды. · Rp.: Dragee “Hexavitum” N 50 D.S. Принимать внутрь по 1 драже 3 раза в день после еды. · Электрофорез |
|
27.04.99 г. t 36,5оС АД 115/75 мм.рт.ст. Р 74 в / ЧДД 20 в / |
Общее состояние: удовлетворительное, сознание ясное Жалобы на: слабость, незначительные боли в эпигастрии. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце – тоны ясные, ритмичные. ЖКТ - Язык влажный, обложен у корня белым налётом. Живот симметричный, несколько вздут, мягкий, безболезненный. Стула не было, диурез адекватен. |
Лечение : · Стол N 1б · Режим палатный · Rp.: Tab. Phurazolidoni 0.1 N 20 D.S. Принимать внутрь по 1 таблетке 4 раза в день после еды. · Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50 D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб. 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном. |
|
28. 04. 99 г. t 36,7оС АД 120/80 мм.рт.ст. Р 75 в / ЧДД 20 в / |
Общее состояние: удовлетворительное, сон спокойный. Жалоб не предъявляет, говорит, что чувствует себя хорошо. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот: мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. |
Лечение : · Стол N 1б · Режим палатный · Rp.: Dragee “Mezym – forte” N 50 D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи. · Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50 D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном. |
|
29. 04. 99 г. t 36,7оС АД 120/80 мм.рт.ст. Р 75 в / ЧДД 20 в / |
Общее состояние: удовлетворительное, сон спокойный, настроение хорошее. Жалоб не предъявляет. В лёгких - везикулярное дыхание. Сердце - тоны громкие, ритмичные. Живот: мягкий, безболезненный. Физиологические отправления в норме. |
Лечение : · Стол N 1б · Режим палатный · Rp.: Dragee “Mezym – forte” N 50 D.S. Принимать внутрь по 1 драже во время приёма пищи. · Rp.: Tab. «Maalox plus» N 50 D.S. Принимать внутрь по 1 – 2 таб 4 раза в день через 1 час после еды и перед сном. Отменить: стол № 1б. Назначить: стол № 1. |
ВЫПИСНОЙ ЭПИКРИЗ
Больной, Шевляков Олег Александрович, 11 лет, проживающий по адресу: г. Краснодар, ул. Стасова д. 102, кв.44, поступил в детское отделение ГКБ №3 13.04.99 г. с диагнозом: хронический гастродуоденит, обострение. Реактивный панкреатит. При поступлении предъявлял жалобы на сильные боли в животе, эпигастрии; повышение температуры тела до 37,20 С; тошноту; отсутствие аппетита, слабость, вялость; изжогу вне зависимости от приёма пищи.
Проведено обследование:
Þ Общий анализ крови - показатели в норме
Þ Общий анализ мочи - без патологии
Þ МОР - отрицательная
Þ Диастаза мочи - 256ед
Þ УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы – выявлены эхопризнаки дискинезии желчевыводящих путей по гипотоническому типу
Þ ФГДС: эрозии луковицы ДПК. Бульбит. Поверхностный гастрит с очаговой гиперплазией
На основании клинических и анамнестических исследований, с учётом данных лабораторных исследований, был поставлен диагноз:
ОСНОВНОЙ: первичный хронический распространённый гастродуоденит. Эрозивный бульбит, период обострения с повышенной желудочной секрецией.
СОПУТСТВУЮЩИЙ: Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоничекому типу. Реактивный панкреатит.
Было проведено лечение:
1. постельный режим две недели.
2. Физический покой, согревание ребёнка
3. Диетическое питание: стол № 1а, 1б, 1.
4. Фармакотерапия: купирование болевого приступа с помощью холинолитиков и спазмолитиков (платифиллин, но-шпа, папаверин), При сочетании болевого приступа и диспепсии, а также для улучшения моторики желудка – церукал; для улучшения обменных процессов и ускорения регенерации тканей: солкосерил; антибактериальная терапия – фуразолидон; заместительная ферментная терапия – мезим – форте; седативные средства; поливитаминные комплексы; антацидные препараты (маалокс); желчегонные средства (аллохол).
5. Физиотерапия: Электрофорез с MgSO4 на эпигастральную область и правое подреберье с папаверином и новокаином.
