Гигиена больного.

Медикаментозно:

С целью общестимулирующего действия, для модуляции воспалительного процесса, воздействия на иммунную систему, стимулирования коры надпочечников назначается Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml в мышцу 1 раз в день No 20.

С этой же целью назначаются поливитаминные препараты:

Dr. <Undev um > --- по 1 др. 3 раза в день после еды.

С целью десенсибилизации организма назначается

Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ночь No 10.

С целью дезинтоксикации и улучшения капиллярного кровотока назначается реополиглюкин --- 400 мл/сут). Его действие потенцируется пентоксифиллином (трентал, агапурин по 200 мг 3 раза в день после еды).

Rheopolyglucinum 200 ml No 5/

Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 раза в день после еды.

Лабораторные исследования

Анализ крови клинический

Дата: 30.03.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Гемоглобин 132 г/л М --- 132.0--164.0 г/л,

Ж --- 115.0--145.0 г/л

Эритроциты $4.5 cdot 10^ 12 $/л М --- $(4.5-5.0) cdot 10^ 12 $/л,

Ж --- $(3.7-4.7) cdot 10^ 12 $/л

СОЭ 7 мм/ч М --- 1--10 мм/ч,

Ж --- 2--15 мм/ч

Лейкоциты $4,8 cdot 10^ 9 $/л $(4.0-8.8) cdot 10^ 9 $/л

Нейтрофилы палочкоядерные 2 % 1--6 %

Нейтрофилы сегментоядерные 53 % 47--72 %

Лимфоциты 37 % 19--37 %

Моноциты 7 % 3--11 %

Заключение: изменений нет, лимфоциты у верхней границы нормы.

Анализ мочи клинический

Дата: 30.03.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Цвет мочи ж "елтый соломенно--ж "елтый

Прозрачность прозрачная прозрачная

Относительная плотность 1.027 1.010--1.025

Белок отр. до 0.012 г/л

Глюкоза отр. отр.

Эритроциты (свежие) 1--2 в п/зр. до 3 в п/зр.

Лейкоциты ед. п/зр. М --- до 3 в п/зр.,

Ж --- до 5 в п/зр.

Заключение: изменений нет.

ВИЧ, RW

Дата: 24.03.1998 г.

отр., отр.

Заключение: изменений нет.

Биохимический анализ крови

Дата: 24.03.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Билирубин общий 124,9 ммоль/л 8,5--20,5 ммоль/л

Несвязанный билирубин 72,82 ммоль/л (58 %) 25 % от общего

Связанный билирубин 51,37 ммоль/л (42 %) 75 % от общего

АЛТ 4.6 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,1 нмоль/(ч х л)

АСТ 3,12 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,45 нмоль/(ч х л)

Тимоловая проба 14,28 МЕ 0--4 МЕ

Заключение: отмечено значительное повышение общего билирубина за счет обеих фракций, но особенно за счет непрямой фракции. Это характерно для ВГВ и по параметрам А.П. Казанцева свидетельствует о среднетяжелой форме гепатита.

АлАТ - это органоспецифический фермент печени, АсАТ - фермент множественной локализации. Отмечено увеличение обоих ферментов, в особой степени

АЛТ.

Биохимический анализ крови в динамике

Дата: 6.04.1998 г.

Показатель Результат Норма head

Билирубин общий 20,2 ммоль/л 8,5--20,5 ммоль/л

Несвязанный билирубин 5,0 ммоль/л (25 %) 25 % от общего

Связанный билирубин 15,2 ммоль/л (75 %) 75 % от общего

АЛТ 8.3 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,1 нмоль/(ч х л)

АСТ 2,37 мкмоль/(ч х л) 0,1--0,45 нмоль/(ч х л)

Тимоловая проба 4,4 МЕ 0--4 МЕ

Заключение: в динамике отмечена нормализация билирубинового обмена, тенденция к нормализации тимоловой пробы на фоне лечения, показатель АСТ снижается, АЛТ увеличивается, что свидетельствует о достаточной выраженности цитолитических процессов в печени, и подтверждает среднюю степень тяжести гепатита.

Маркеры гепатитов

Дата: 24.03.1998 г.

HbsАг -- положительный

АнтиHbsIgM -- положительный.

Заключение: признаки острого вирусного гепатита В.

Дневник

Дата t, П, Д. Течение болезни Назначения head

5.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного ближе к удовлетворительному, жалобы на желтушное окрашивание кожи, желтушность склер, тяжесть и боли при нагрузке и после еды в правом подреберье, тяжесть в левом подреберье сохранилась; слабость, раздражительность, плохой сон, головную боль.

Признаки тревожного состояния пациента, связанного с переживаниями по поводу прогноза болезни.

Объективно: кожа бледная, с желтушным окрашиванием, слизистые конъюнктив язычка иктеричны, склеры иктеричны, печень увеличена и выступает на 4 см при глубоком вдохе, болезненна при пальпации, плотновата.Селезенка по краю реберной дуги. Дыхание везикулярное.

Систолический шум на верхушке. Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей.

Режим палатный. Диета No5, питье. Гигиеническая ванна.

Ac. Ascorbinici 5 % -- 5 ml в мышцу 1 раз в день No 20.

Dr. <Undev um > --- по 1 др. 3 раза в день после еды.

Tab. Diazolini 0,1 по 1 таб. на ночь No 10.

Rheopolyglucinum 200 ml No 5/

Tab. Pentoxyphyllini 0,1 по 2 табл. 3 раза в день после еды.

6.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного ближе к удовлетворительному, жалобы сохраняются. Тревога сохраняется --- целесообразно подключить транквилизаторы.

Объективно: изменений нет.

Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же.

+ Tab. Sibazoni 0,005 по 1 таб. на ночь No 3.

7.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм Состояние больного ближе к удовлетворительному, жалобы сохраняются. Тревога сохраняется --- целесообразно подключить транквилизаторы.

Объективно: изменений нет.

Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же.

8.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного удовлетворительное, жалобы сохраняются: однако меньше беспокоит разбитость, адинамия.

Головных болей нет. Тревога спадает.

Объективно: изменений нет. Печень выступает на 3,5 см.

Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же.

9.04. 1998. $37,6^ circ C$, пульс 70, 120/80 мм

Состояние больного удовлетворительное, жалобы сохраняются. Тревога практически купирована. Общее состояние улучшается.

Объективно: желтуха кожи практически спала, других изменений нет Стул 1 раз. Диурез и стул без особенностей. Лечение то же.

Дифференциальный диагноз

Основным синдромом, доминирующим в клинике пациента является желтуха, которая может сопровождать множество заболеваний различной природы. Дифференциальная диагностика должна в первую очередь выявить заболевание для которого характерен вид желтухи, отмеченный у пациента в сочетании с другими симптомами, обнаруженными на трех этапах диагностического обследования.

На основании патогенетических механизмов желтушного синдрома дифференциация проводится в три этапа.

Первая группа --- надпеченочные желтухи. Возможно, что у пациента имеется первичное поражение эритропоэтической системы, которое сопровождается повышением в крови билирубина. Из-за избытка поступления в кровь билирубина печень не справляется с его метаболизмом и он повышается в крови в 3--4 раза. Помимо прямого билирубина (из эритроцитов) в крови возрастает и непрямой (за счет