История болезни - Педиатрия (врожденный порок сердца)
Удельный вес - мало мочи
Прозрачная
Белок - отрицательно
Эпителиальные клетки плоские - единичные в поле зрения
Лейкоциты - 4-5-6 в поле зрения
Оксалаты ++
Слизь +
Заключение: оксалатурия.
5. Копрограмма от 23/IV 98г.
Консистенция - оформленный
Цвет желтый
Мышечные волокна переваримые +
Жирные кислоты ++
Мыла +
Заключение: без патологии.
6. Анализ крови на время свертывания и КЩС от 24/IV 98г.
Свертывание крови - 12'30"
Гематокрит - 39%
pH = 7,31
pCO2 = 39,5 мм рт.ст.
BE = -5,9
Заключение: компенсированный ацидоз.
7. Биохимический анализ крови от 24/IV 98г.
Общий белок - 59,0 г/л
Калий - 5,1 ммоль/л
Натрий - 137 ммоль/л
Кальций - 2,14 ммоль/л
Заключение: гипопротеинемия, гипокальциемия.
8. Рентгенограмма легких от 24/IV 98г.
Легочный рисунок значительно усилен за счет гипертензии. Корни бесструктурны. Синусы свободны. Сердце увеличено в поперечнике влево.
9. Нейросонография от 24/IV 98г.
Структуры мозга расположены правильно, мозговые структуры повышенной эхоплотности. Желудочковая система не расширена. Сосудистые сплетения без особенностей. Межполушарная щель 4,0 мм. Очаговых изменений со стороны базальных ганглиев и вещества мозга не выявлено.
10. Эхокардиография от 24/IV 98г.
Увеличение правых полостей сердца, высокий мембранозный дефект межжелудочковой перегородки, гипоплазия ствола легочной артерии с ускорением кровотока в ней до 3,6 м/с с PGср=50 мм рт.ст.
Декстропозиция аорты.
Заключение: тетрада Фалло.
11. Анализ крови на антитела к ВИЧ от 27/IV 98г.
Результат отрицательный.
12. Анализ мочи по Нечипоренко от 27/IV 98г.
Лейкоциты - 250/мл
Эритроциты - 0
Цилиндры - 0
Заключение: без патологии.
ТЕМПЕРАТУРНЫЙ ЛИСТ
ЧД Ps Т
50 160 40
40 150 39
30 140 38
25 130 37
20 120 36
V. ДНЕВНИКИ НАБЛЮДЕНИЙ
|
Дата, Т, Ps,ЧД |
Данные обследования больного |
Назначения |
|
27.04.98 Т=36,8 ЧД=34 Ps=136 |
Состояние тяжелое по основному заболеванию. Жалобы на беспокойный сон, плохой аппетит. Цианоз носогубного треугольника в покое, общий фиолетовый цианоз при беспокойстве. По внутренним органам – без изменений. |
1. Диетотерапия. 2. Нитросорбид. 3. Триампур. 4. Панангин. 5. Цефазолин. 6. Фурацилин-адреналиновые капли в нос. 7. Люминал. |
|
28.04.98 Т=37,0 ЧД=42 Ps=144 |
Состояние тяжелое. Жалобы на нечастый кашель, повышенную температуру. Ребенок вялый, двигательная активность снижена, отмечается мышечная гипотония. По внутренним органам – без изменений. |
Те же. |
|
29.04.98 Т=39,6 - 37,0 ЧД=48 Ps=160 |
Состояние стабильное. Температура с утра фебрильная, затем уменьшилась до субфебрильных цифр. Самочувствие не хуже. Сосет охотно, объем питания усваивает, не срыгивает. Кашель редкий. Отеков нет. Хрипов в легких нет. Систолический шум прежних свойств. |
Те же. |
|
30.04.98 Т=37,3 ЧД=42 Ps=164 |
Ночью стул 3 раза, водянистый. Утром стула не было. Живот мягкий, урчание по ходу всего кишечника. Остальные жалобы те же. По органам – без изменений. |
Те же. |
Заключение
За время курации улучшения состояния не наблюдается.
VI. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Тетраду Фалло необходимо дифференцировать с другим распространенным пороком - транспозицией магистральных сосудов, поскольку эти состояния имеют сходные клинические признаки:
- выраженный цианоз;
- одышка;
- одышечно-цианотические приступы во время беспокойства;
- гипотрофия;
- задержка психомоторного развития, мышечная гипотония;
- признаки перегрузки правых отделов сердца на ЭКГ.
Цианоз, проявляющийся с момента рождения, более характерен для транспозиции магистральных сосудов, чем для тетрады Фалло, но у больного имеется ряд признаков, не характерных для транспозиции, а именно:
- грубый систолический органический шум с максимумом в третьем-четвертом межреберье слева, проводящийся на сосуды шеи, в аксиллярную область и на спину;
- ослабление II тона над легочной артерией.
При постановке диагноза тетрады Фалло необходимо также исключить возможность врожденного неревматического кардита, для которого характерны отставание в физическом развитии, вялость, бледность, утомляемость, систолический шум. В пользу врожденного кардита может свидетельствовать упоминание в анамнезе ОРВИ во II половине беременности. Однако, у больного отсутствуют следующие характерные для кардита признаки, вызванные воспалительными изменениями в миокарде:
- глухость сердечных тонов;
- левожелудочковая недостаточность, сопровождающаяся гипертензией по малому кругу кровообращения (акцент II тона над легочной артерией);
- систолический шум, характерный для митральной недостаточности (вторичная митрализация на фоне поражения миокарда);
- на ЭКГ - признаки гипертрофии миокарда левого желудочка, ишемия его субэндокардиальных отделов, нарушение внутрижелудочковой проводимости, отклонение ЭОС влево, аритмии (тахикардии, блокады, экстрасистолии).
Достоверным подтверждением диагноза 'тетрада Фалло' является заключение по эхокардиограмме, на которой выявлены характерные для порока изменения:
- увеличение правых полостей сердца;
- высокий мембранозный дефект межжелудочковой перегородки;
- гипоплазия ствола легочной артерии;
- декстропозиция аорты.
VII. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ (ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ)
Клинический диагноз:
Врожденный порок сердца (тетрада Фалло), недостаточность кровообращения IIА, фаза первичной адаптации. Гипостатура II степени, период прогрессирования, постнатальная, смешанного происхождения.
Остаточные явления ОРВИ.
Диагноз основан на следующих данных:
1. Характерная для тетрады Фалло аускультативная картина (ослабление II тона над легочной артерией, наличие грубого систолического шума,
