История болезни - Педиатрия (ВСД по ваготоническому типу)
не выявлено.
Исследование кала на яйца глистов методом соскоба
(6.03.98 г.): не обнаружены.
Рентгенография органов грудной полости 11.03.98 г.:
легочные поля прозрачные. Отмечается усиление легочного рисунка и легочных корней. диафрагма дифференцируется. Плевральные углубления свободны. Патологии со стороны сердца не выявлено.
Бактериологическое исследование со слизистой зева 13.03.98 г.:
Роста патологической флоры на момент исследования не выявлено.
Результаты микробиологического исследования мочи 13.03.98 г.:
бактериурия отсутствует.
Анализ мочи по Зимницкому
|
№ |
В р е м я |
Количество мочи |
Относительная плотность |
|
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. |
6.00. - 9. 00 9.00. - 12.00. 12.00. - 15.00. 15.00. - 18.00. 18.00. - 21.00. 21.00. - 24.00. 24.00 - 3.00. 3.00. - 6.00. |
150 200 50 100 15 150 200 110 |
1,012 1,010 1,012 1,016 не измер. 1,016 1,012 1,012 |
Дневной диурез 500 мл, Ночной диурез 465 мл, Общий диурез 965 мл
Д Н Е В Н И К
|
Д а т а |
С о с т о я н и е б о л ь н о г о |
Н а з н а ч е н и я |
|
12.03.98г. 14.03.98 г. |
Т - 36,4 С; PS - 96 уд/мин.; ЧД-20/мин.; вес-32 кг; А/Д-95/60 мм. Рт. ст. Жалобы на боль в низу живота слева и в пояснице слева, тошноту рвоту, головокружение, снижение аппетита, общую слабость, кашель, заложенность носа. Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные, отмечается тахикардия. Живот болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого отрицательный. Т-36,8 С; PS-87 уд/мин.; ЧД-17/мин.; вес-32 кг; А/Д 100/70 мм. Рт. ст. Жалуется на снижение аппетита, влажный кашель с легко отходящей мокротой, незначительную общую слабость. Объективно: общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярноое дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные. Живот мягкий, слегка болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого отрицательный. |
План обследования: 1. ОАК. 2. ОАМ, моча на ацетон и желчные пигменты. 3. Кал на яйца глистов. 4. Соскоб на энтеробиоз. 5. Биохимический анализ крови. 6. Смыв из зева на микрофлору и а/г вирус. 7. ЭКГ. 8. УЗИ органов брюшной полости. 9. Рентгенография органов брюшной полости. 10. Консультация уролога. 11. Консультация оторинола- ринголога. План лечения: 1. НО-ШПА 1т. 2р/день 2. Аллахол 1т. 2р/день 3. Орошение зева фурацили- ном. 4. Фитотерапия. 5. Физотерапия. 6. Нафтизин Назначения: продолжать принимать назначенное лечение. |
О Б О С Н О В А Н И Е Д И А Г Н О З А.
На основании жалоб на боли в поясничной области, а также боли внизу живота слева, боли в эпигастрии можно предположить наличие у больной патологии связанной с желудочно-кишечным трактом.
Жалобы на снижение аппетита, тошноту, рвоту, общую слабость, головную боль, головокружение говорят об интоксикационном синдроме, что может представлять хр. дуоденит, и так же не исключают патологии со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ).
Абдоминальный синдром может быть в детском возрасте признаком многих заболеваний, в том числе и холецистита.
Данные лабораторных и инструментальных исследований (ОАМ: незначительная протеинурия - 0,033 г/л, незначительная лейкоцитурия - 4-6 в п/з; анализ мочи по Нечипоренко - лейкоцитурия; анализ мочи по Зимницкому - никтурия (соотношение между дневным и ночным диурезом 1:1), снижение общего диуреза, гипоизостенурия ; УЗИ ОБП: желчный пузырь эхо-плотной консистенции, имеет перекрут в области тела. ЧЛА умеренно расширен.
Окончательно основной диагноз можно сформулировать как:
Хронический дуоденит, хронический холецистохолангит, ДЖВП.
Жалобы на влажный кашель с легко отделяющейся мокротой, заложенность носа со скудными слизистыми выделениями, данные объективного исследования (легкая гиперемия зева и задней стенки глотки, отек дужек и миндалин) дают нем возможность думать о сопутствующем поражении дыхательной системы: острый катаральный ринофарингит.
Для установления окончательного диагноза необходима консультация оториноларинголога.
Диагноз основного заболевания: Хр. дуоденит, хр. холецистохолангит, ДЖВП
Сопутствующее заболевание: Острый катаральный ринофарингит.
Э П И К Р И З
x поступления: 03.03.1998 г. в 2 часов 45 мин.с жалобами на боль в пояснице и эпигастральной области, быструю утомляемость, общую слабость, тошноту, рвоту, недомогание , снижение аппетита, головокружение, кашель, заложенность носа. Заболевание началось 16.02.98 г., обострилось 02.03.98 г.
Объективно: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы телесного цвета, слизистые влажные. В легких везикулярное дыхание. Сердечные тоны четкие, ясные, ритмичные, отмечается тахикардия. Живот умеренно болезненный при пальпации в пилородуоденальной и эпигастральной зоне. Симптом Пастернацкого отрицательный.
В больнице проведены следующие лабораторные и инструментальные исследования
Общий анализ крови 03.03.98 г.
Нв - 122 г/л
Лейкоциты - 6,8
Эозинофилы - 0
Палочкоядерные - 8
Сегментоядерные - 55
Лимфоциты - 36
Моноциты - 1
СОЭ - 6 мм/ч
Анализ крови на сахар 03.03.98 г.
глюкоза 3,9 мкмоль/л
Общий анализ мочи 03.03.98 г.
Количество 100 мл
Цвет: соломенно-желтый
Прозрачность: прозрачная
Удельный вес - 1015
Белок - следы
Сахар - нет
Эпителий плоский - изредка
Лейкоциты 4-6 в п/з
Эритроциты 0-1 в п/з
Биохимический анализ крови 03.03.98 г.
Мочевина 5,8 ммоль/л
Креатинин 0,057 ммоль/л
Белок 79 г/л
Мочевая кислота 0,167 ммоль/л
АЛТ - 8 г/л
Альфа-амилаза 74 Е
