3.Внутривенная урография. Также информативна - даст нам окончательное представление о состоянии почек и чашечно-лоханочной системы.

Консультации специалистов:

1.Так как мы подозреваем хронический тонзиллит, то обязательна консультация оториноляринголога.

2.У ребенка искривление позвоночника - консультация ортопеда.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты лабораторных исследований:

1.Клинический анализ крови. Эритроциты- 4,2х10^12/л Hb- 119 г/л Цвет. показатель- 0,84 Лейкоциты- 6,6х10^9/л палочкоядерные- 1% сегментоядерные- 40% Эозинофилы- 4% Лимфоцитов- 51% Моноцитов- 4% CОЭ- 5 мм/ч Заключение: лимфоцитоз.

2.Биохимический анализ крови. Общ. белок 73 г/л Альбумины 57,7 Глобулины: a1-3,8 , a2-10,8 , b-13,7 , g-14,0 Холестерин 3,33 АСТ 0,46 ммоль/л АЛТ 0,66 ммоль/л @ амилаза 19,93 г/л/ч b-липопротеиды 28 Сиаловые кислоты 130 СРБ 0 Сахар 5,4 ммоль/л Мочевина 4,87 ммоль/л Креатинин 0,075 Заключение: диспротеинэмия

3.Анализ мочи. Цвет желтый Белок 0 Прозрачность прозрачная Сахар 0 Реакция кислая Уробилин (-) Уд. вес 1,018 Желч. пигменты (-) Лейкоциты 2-3 в поле зрения Эритроциты свеж. 0-1 в поле зрения Эпителий плоский 1-4 в поле зрения Заключение: без патологии.

4.Посев мочи. Заключение: посев мочи стерильный.

5.Функциональное исследование почек. Минутный диурез 0,52 мл/мин Креатинин сыворотки 0,072 ммоль/л мочи 9,34 ммоль/л Клубочковая фильтрация 92 мл/мин Канальцивая реабсорбция 99,3% Заключение: вариант нормы

6.Мазок из зева. Заключение: выделен гемолитический стрептококк группы А

7.Анализ кала. Копрограмма: кал оформленный, цвет коричневый Жир нейтральный 1 Жирные кислоты 2 Растительная клетчатка переваренная 1 Крахмал 2 Лейкоциты 0-1 Эритроциты 0 Заключение: копрограмма-вариант нормы. Посев кала. Заключение: посев на дизентерийную, тифо-паратифозную группу отрицательный. Исследование кала. Заключение: яйца глистов не обнаружены.

Результаты инструментальных исследований:

1.ЭКГ. Заключение: Миграция водителя ритма по предсердиям, аритмия. ЧСС 67. Умеренные диффузные нарушения реполяризации.

2.УЗИ органов брюшной полости. Печень: Контур ровный, мелкозернистая. Эхоструктура однородная. Желчный пузырь: форма N, размеры N. Стенки не изменены. Поджелудочная железа: не визуализируется. Селезенка: Контуры ровные, структура однородная. Почки расположены типично. Правая почка: Контур ровный, 76х35 мм, лоханочная система без изменений. Левая почка: Контур ровный, 74х37 мм, лоханочная система без изменений. Мочевой пузырь: овальной формы, контуры ровные, стенка 3 мм, эхоструктура однородная. Заключение: Внутренние органы без патологии.

3.Внутривенная урография. После биопробы введено 60%- 25,0 триомбраст. Реакци не было. На внутривенной урограмме в кишечнике значительное количество газов. Справа чашки расширены, лоханка не изменена. Слева чашечно-лоханочный комплекс не изменен. Мочеточник без изменений. Мочевой пузырь обычной формы и размеров. Ортостатическая проба отрицательная. Заключение: Поясничная дистопия правой почки.

Консультации специалистов:

1.Оториноляринголог. Заключение: хронический тонзиллит, стадия субкомпенсации.

2.Ортопед. Заключение: сколиоз, плоскостопие.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Учитывая жалобы больного на длительный субфебрилитет и слабые симптомы интоксикации (слабость и быструю утомляемость, нарушение сна); анамнез заболевания: симптомы развились после перенесенной ОРВИ; данные объективного обследования: увеличенные, гиперемированные, рыхлые, выступающие за края небных дужек миндалины, без налетов; данные лабораторных исследований - выявление в крови лимфоцитоза, диспротеинэмии, выделение при микроскопии мазка из зева гемолитического стрептококка группы А; и данные консультации оториноляринголога (выявление хронического тонзиллита в стадии субкомпенсации), мы можем утверждать, что у ребенка хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации с высевом гемолитического стрептококка группы А. Изменение осанки (искривление позвоночника в правую сторону) и данные консультации ортопеда (выявление сколиоза 1 степени и плоскостопия 1 степени), позволяют нам включить в сопутствующий диагноз сколиоз и плоскостопие.

Клинический диагноз: Основной: Хронический тонзиллит в стадии субкомпенсации. Высев гемолитического стрептококка группы А. Сопутствующий: Сколиоз 1 степени, плоскостопие 1 степени.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Дифференциальный диагноз нужно проводить с заболеваниями сопровождающимися длительным субфебрилитетом. Первое заболевание с которым нужен дифдиагноз - туберкулез (большая распространенность и социальная значимость). Но у ребенка все проведенные туберкулиновые пробы были положительными, не наблюдался туберкулиновый вираж, и он не имел контактов с больными туберкулезом. Значит туберкулез можно отвергнуть. Так как у мальчика имеется систолический шум, то возникло подозрение на септический эндокардит (этому способствовало и развитие субфебрилитета после перенесенного ОРЗ). Свойства систолического шума: выслушивается на верхушки сердца и в точке Боткина-Эрба, мягкий, музыкальный, занимает 1/3 систолы, исчезает при физической нагрузке и перемене положения тела, позволяют расценить шум как функциональный, т.е. не связанный с органическим поражением эндокарда. Причем при септическом эндокардите поражается чаще аортальный клапан - чаще будет выслушиваться диастолический шум над аортой. Данные ЭКГ также не свойственны эндокардиту, т.е. и это заболевание можно отвергнуть. Наличие в анамнезе перенесенных пузырчатки новорожденных (с 18 дней) и острого пиелонефрита (8 месяцев), наводят на мысль о наличии у больного хронического пиелонефрита, обострившегося после перенесенного ОВРЗ, этому же способствовала пальпация верхнего полюса правой почки. Проведенные анализ мочи, посев мочи, функциональные исследования почек, УЗИ и внутривенная урография позволяют отвергнуть данное предположение (так как моча стерильна; лейкоциты, эритроциты, белок мочи в норме; нет изменений чашечно-лоханочного комплекса). Пальпация правой почки подтвердилась на внутривенной урографии - дистопия правой почки. Длительный субфебрилитет могут давать глистная инвазия и некоторые кишечные поражения (энтерит, сальмонелез, язвенный колит). Глистная инвазия отвергается, так как нет в крови эозинофилии, и при анализе кала яйца глистов не обнаружены. Другие кишечные поражения также можно отвергнуть: нет соответствующих жалоб, нет расстройства стула, копрограмма без особенностей, посевы кала на кишечные инфекции отрицательны.

ЛЕЧЕНИЕ

План лечения больного.

1.Режим - лечебно-охранительный (ограничение нагрузок: дополнительные школы, телевизор; нормализация сна).

2.Диета. Пища должна быть полноценной, разнообразной, высококалорийной, содержать много белка и витаминов.

3.Лечение хронического тонзиллита (борьба с гемолитическим стрептококком группы А). Для этого в основном назначаем местную терапию: промывания, присыпки, физиотерапию. а)Раствор фурацилина для промывания. Rp.: Sol. Furacilini 0,02%-200 ml D.S. Для промывания области миндалин, курс 10 процедур. б)Порошок стрептоцида для присыпания миндалин. Rp.: Tab. Streptocidi 0,3 D.t.d.N. 10 S. 1 таблетку тщательно растолочь, порошком присыпать мин- далины. в)КУФ на область миндалин, 12 сеансов.