Экскурсия грудной клетки - 4 сантиметров.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Дыхание жесткое, с обеих сторон диффузные сухие хрипы, преобладают в нижних отделах.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

ЖАЛОБЫ

Периодическое повышение АД на уровне 180\130 мм рт. ст., возникающее после нервно-психического перенапряжения. Подъем АД проявляется в виде головных болей с преимущественной локализацией в области затылка и висков, иногда сопровождающихся носовым кровотечением. Кроме того, имеет место эпизодически, спонтанно возникающие перебои в работе сердце, проходящие без применения лекарственных препаратов.

ОСМОТР

Пульсации сосудов в области шеи не отмечается. Симптом червячка – отрицательный. Цианоза носогубного треугольника не выявлено.

Верхушечный толчок видим на глаз, локализован, пальпируется на уровне 6 ребра на 2,5 сантиметра от левой срединно-ключичной линии. Разлитой, резистентный.

ПЕРКУССИЯ

Границы сердца: верхняя граница относительной сердечной тупости на уровне 3 ребра.

Правая граница проходит по правому краю грудины

Левая граница на уровне 6 ребра на 2.5 см от левой срединно-ключичной линии.

Верхняя граница абсолютной сердечной тупости на уровне 4 ребра

Правая граница проходит по правому краю грудины

Левая граница соответствует левой срединно-ключичной линии.

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Тоны сердца приглушенны, аритмичны (экстрасистолия). Первый тон приглушен, акцент второго тона над аортой. Систолический шум на верхушке сердца. ЧСС 77 ударов в минуту.

ИССЛЕДОВАНИЕ СОСУДОВ

Артериальный пульс симметричный, удовлетворительного наполнения, напряженный, аритмичный, 77. Дефицита пульса нет.

Артериальное давление 145\90 мм рт. ст.

Варикозного расширения вен не выявлено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Жалоб – не предъявляет.

ОСМОТР

Полость рта: язык нормальной влажности, слегка обложен, трещин и язв нет. Зубы в удовлетворительном состоянии, десны без особенностей.

Зев слегка гиперемирован.

Живот увеличен в размере, за счет чрезмерного развития подкожной жировой клетчатки, участвует в акте дыхания, симметричный, видимой перистальтики не выявлено, венозных коллатералей нет, в центральной области живота постинъекционные, подкожные гематомы. При пальпации безболезненный.

ПЕЧЕНЬ И ЖЕЛЧНЫЙ ПУЗЫРЬ

Жалоб нет, симптомы Кера, Курвуазье, френкус симптом отрицательные.

ПЕРКУССИЯ

Размера печени по Курлову:

По правой среднеключичной линии – 12

По передней срединной лини – 8

По левой реберной дуге – 8 .

Симптом Ортнера-Грекова – отрицательный.

ПАЛЬПАЦИЯ

Нижняя граница печени проходит по реберной дуге нижний край закругленный, нормальной плотности, безболезненный, поверхность гладкая.

Желчный пузырь - безболезненный

АУСКУЛЬТАЦИЯ

Шума трения брюшины – не обнаружено.

ПОДЖЕЛУДОЧНАЯ ЖЕЛЕЗА

Поджелудочная железа – не пальпируется безболезненна.

СЕЛЕЗЕНКА

Селезенка – не пальпируется безболезненна.

СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

Мочеточниковые точки (верхняя, средняя, нижняя) – безболезненны, симптом Пастернацкого отрицательный.

СИСТЕМА ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ

Жалоб не предъявляет.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

ЖАЛОБЫ

Не предъявляет

ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ

Обращает внимание избыточное отложение жира, преимущественно на животе, избыток массы тела – 22кг.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАННЫ ЧУВСТВ

ЖАЛОБЫ

На головную боль с преимущественной локализацией в височной и затылочной области, возникающую после нервно-психических перегрузок, боль достаточно сильная («голова раскалывается»).

ОСМОТР

Сознание ясное, Больной в месте, времени и собственной личности ориентируется полностью. Поведение – адекватно. Исследование черепных нервов – без особенностей. Менингеальные симптомы – отрицательные. Двигательная сфера неизменна. Чувствительная сфера без патологии. Рефлексы сохранены. В вегетативной нервной системе – патологии не выявлены. Дермографизм красный, патологических изменений на коже – не выявлено.

ДИАГНОЗ (ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ) И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ

Диагноз основного заболевания: на основании жалоб – головные боли, сопровождающиеся носовыми кровотечениями, периодические подъемы АД; а также данных объективного исследования можно выставить предварительный диагноз гипертоническая болезнь.

Осложнения – На основании жалоб и протокола ЭКГ экстрасистолия.

Сопутствующий диагноз – хронический бронхит в стадии обострения, на основании протокола ЭКГ, сделанного в поликлинике по месту жительства больного, ИБС стабильной стенокардией напряжения.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. ОАК

2. ОАМ

3. Реакция Вассермана

4. ЭКГ в 12 отведениях

5. Рентгенография органов грудной клетки

6. ЭХО КГ

7. Ферменты крови АЛТ, АСТ, ЛДГ и др.

8. Спирография

9. Бронхоскопия

10. Клинический анализ мокроты

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ, ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ И КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ

ЭКГ

Ритм синусовый, ритмичный, ЧСС 77 в мин. Электрическая ось сердца отклонена в лево (наиболее высокий зубец R в 1 отведении) Увеличение амплитуды S в V1-V2 и зубца R в V5-V6

Снижение сегмента ST ниже изоэлектрической линии, отрицательный зубец Т в 1-2 стандартных отведениях и левых грудных отведениях (V5-V6).

Рентгеноконтрастное исследование

Окклюзия коронарных сосудов. Аортальная конфигурация сердца за счет гипертрофии левого желудочка, левая граница сердца, смещена влево на 3 см. Аорта удлинена, уплотнена и расширена.

Исследование глазного дна.

Выявлены геморрагии и дегенеративные изменения в области желтого тела и зрительного нерва. Сужение артериол сетчатки.

Рентген грудной клетки

Усиление легочного рисунка и его деформация.

Спирография

Дыхательный объём: 450 мл

Резервный объем вдоха: 1200 мл

Резервный объем вдоха: 1100 мл

Жизненная ёмкость легких: 2300 мл

Остаточный объем: 1500 мл

Общая емкость легких: 4250 мл

Анализ мокроты

Цвет: желто-зеленая

Консистенция: вязкая

Запах: нет

Отдельные элементы: нет

Реакция среды: щелочная

Микроскопическое исследование мокроты:

Спирали Куршмана нет, кристаллы Шарко-Лейдена нет.

Лейкоциты 5-6-8 в поле зрения.

Эозинофилы 1-3-1 в поле зрения.

Эритроциты нет.

Клетки плоского эпителия.

ОАК