Велоэргометрическая проба состоит в непрерывной регистрации ЭКГ во время враще­ния больным педалей устройства, имитиру­ющего велосипед и позволяющего ступенеобразно изменять уровень нагрузки и соответ­ственно величину совершаемой больным в еди­ницу времени работы, измеряемую в ваттах. Проба прекращается при достижении у боль­ных так наз. субмаксимальной частоты сердеч­ных сокращений (соответствующей 75% от счи­тающейся максимальной для данного возраста) или досрочно —: на основании жалоб больного либо в связи с появлением патол. изменений на ЭКГ. На возникновение ишемии миокарда при проведении пробы указывает горизонтальное или косо нисходящее снижение (депрессия) сег­мента 8Т не менее чем на 1 мм от исходного уровня. Сразу же после прекращения нагрузки сегмент 8Т, как правило, возвращается к исход­ному уровню; задержка этого процесса харак­терна для больных с тяжелой коронарной пато­логией. Величина переносимой больным (поро­говой) нагрузки при велоэргометрической пробе обратно пропорциональна степени коро­нарной недостаточности, функциональному классу тяжести стенокардии; чем меньше эта величина, тем большую тяжесть поражения коронарного русла можно предполагать.

Чреспищеводная электрическая стимуляция сердца, с помощью к-рой достигается различная степень учащения сердечных сокращений, по сравнению с велоэргометрией считается более кардиоселективным видом нагрузки. Она пока­зана больным, к-рым проведение проб с общей физической нагрузкой по разным причинам невозможно. Наиболее специфичным крите­рием положительной пробы является снижение сегмента 8Т (не менее чем на 1 мм) в первом комплексе ЭКГ после прекращения стимуля­ции.

Фармакол. пробы, основанные на измене­ниях ЭКГ, таких же, как при физической наг­рузке, но под влиянием различных фармакол. средств, способных вызвать преходящую ише­мию миокарда, применяют для уточнения роли отдельных патофизиол. механизмов в происхо­ждении ишемии. Патол. смещение на ЭКГ сег­мента 8Т в пробе с дипиродомолом характерно для связи ишемии с феноменом так наз. межко­ронарного обкрадывания, а в пробе с изопроте-ренолом (стимулятором b-адренорецепторов) — с повышением метаболических потребностей миокарда. Для патогенетической диагностики спонтанной стенокардии в особых случаях используют пробу с эргометрином, способным провоцировать спазм венечных артерий.

Метод холтеровского мониторирования ЭКГ позволяет зарегистрировать преходящие аритмии, смещение сегмента 8Т и изменения зубца Т в разных условиях естественной деятельности обследуемого (до и после еды, во время сна, при нагрузке и т. д.) и выявить тем самым болевые и безболевые эпизоды преходя­щей ишемии миокарда, установить их число, продолжительность и распределение в течение суток, связь с физической нагрузкой или дру­гими провоцирующими факторами. Метод осо­бенно ценен для диагностики спонтанной стено­кардии, не провоцируемой физической нагруз­кой (рис. 1).

Эхокардиография и контрас­тная или радионуклидная вентрикулография имеют преимуще­ства при диагностике связанных с ишемической болезнью сердца морфол. изменений левого желудочка сердца (аневризмы, дефекты пере­городки и др.) и снижения его сократительной функции (по уменьшению фракции выброса, увеличению диастолического и конечного систолического объемов), в т. ч. для выявления локальных нарушений сократимости миокарда в зонах ишемии, некроза и рубцов. С помощью эхокардиографии определяют ряд форм пато­логии сердца, в т. ч. его гипертрофию, многие пороки сердца, кирдиомиопатии, с к-рыми И. б. с. иногда приходится дифференцировать.

Сцинтиграфия миокарда с использованием Тc применяют для обнаруже­ния зон нарушенной перегрузки, видимых на сцинтиграммах как дефект накопления радио-нуклида в миокарде. Метод наиболее информа­тивен в сочетании с проведением нагрузочных или фармакол. проб (велоэргометрии, чреспи-щеводной электрокардиостимуляции, пробы с дипиридамолом). Появление или расширение зоны гипоперфузии миокарда при проведении нагрузочной пробы считается высокоспецифичным признаком стенозирования венечных арте­рии. Этот метод целесообразно использовать для диагностики И. б. с. в тех случаях, когда динамику ЭКГ под влиянием физической наг­рузки трудно оценить на фоне выраженных исходных изменений, напр. при блокаде ножек пучка Гиса.

Сцинтиграфию миокарда с Тс-пирофосфатом применяют для выявления очага некроза (инфаркта) миокарда, определения его локали­зации и размеров. Показано, что патол. нако­пление радионуклида, имеющее диффузный характер, возможно и при тяжелой ишемии миокарда. Связь этого феномена с ишемией доказывается тем, что после успешного аортокоронарного шунтирования радионуклид пере­стает накапливаться в миокарде.

Коронарная ангиография дает наиболее достоверную информацию о патол. изменениях в коронарном русле и является обя­зательной в случаях определения показаний к хирургическому лечению И. б. с. (см. Корона-рография). Метод позволяет выявлять стенозирующие изменения в венечных артериях сер­дца, их степень, локализацию и протяженность, наличие аневризм и внутрикоронарных тром­бов (так наэ. осложненные бляшки), а также развитие коллатералей. При использовании специальных провокационных проб удается выявить спазм крупных венечных артерий. У нек-рых больных с помощью коронарографии можно определить аномальное (“ныряющее”) расположение левой передней межжелудочковой ветви в толще миокарда, пучок к-рого пере­кидывается через сосуд, образуя своеобразный мышечный мостик. Наличие такого мостика может приводить к ишемии миокарда из-за сдавления внутримиокардиального сегмента артерии.

Дифференциальная диагно­стика проводится между И. б. с. и теми забо­леваниями, проявления к-рых могут быть сходны с проявлениями определенной клин. формы И. б. с. — стенокардией, инфарктом миокарда, постинфарктным кардиосклерозом и др. В одних случаях, напр. при стенокардии, спектр дифференцируемых заболеваний может быть очень широким, включающим многие болезни сердца, аорты, легких, плевры, пери­ферических нервов, мышц и др., проявляющи­еся болью в груди, в т. ч. не связанной с ише­мией миокарда. В других случаях, когда ишемия или очаговый некроз миокарда доказаны, круг дифференцируемых заболеваний значительно сужается, но не исчезает, т. к. должны быть исключены неатеросклеротическое поражение венечных артерий (при системных васкулитах, ревматизме, сепсисе и др.) и некоронарогенная природа ишемии (напр., при пороках сердца, особенно при поражениях аортального клапа­на). Характерная клин. картина стенокардии и инфаркта миокарда при типичных их проявле­ниях, а также целостный анализ всей совокуп­ности симптомов болезни, дифференцируемой с И. б. с., в большинстве случаев правильно ори­ентируют врача в характере патологии еще на этапе предварительного диагноза и суще­ственно сокращают объем необходимых диаг­ностических исследований. Более трудным, бывает дифференциальный диагноз при нети­пичных -признаках стенокардии и инфаркта миокарда, а также при клин. формах И. б. с., проявляющихся преимущественно аритмией или сердечной недостаточностью, если другие признаки недостаточно специфичны для определённой болезни. При этом в круг дифференцируемых болезней включаются миокардиты, постмиокардитический кардиосклероз, редкие формы патологии сердца (прежде всего гипертрофическая и дилатационная кардиомиопатии), малосимптомные варианты пороков сердца, миокардиодистрофии различного генеза. В таких случаях может потребоваться госпитализация больного в кардиол. стационар для диагностического обследования, включающего при необходимости и коронарографию.