Òåðàïèÿ
Ðåôåðàòû >> Ìåäèöèíà >> Òåðàïèÿ

Ê ïðîãíîñòè÷åñêè íåáëàãîïðèÿòíûì, òÿæåëûì îòíîñÿò ñëåäóþùèå âèäû ýêñòðàñèñòîëèè: R íà Ò ýêñòðàñèñòîëèÿ, æåëóäî÷êîâûå ïîëèòðîïíûå, ãðóïïîâûå æåëóäî÷êîâûå - íåðåäêî ÿâëÿþòñÿ ïðåäâåñòíèêàìè ôèáðèëëÿöèè æåëóäî÷êîâ. Áûâàåò äîñòàòî÷íî îäíîé R íà Ò ýêñòðàñèñòîëèè, ÷òîáû âûçâàòü ôèáðèëëÿöèþ æåëóäî÷êîâ.

ÏÀÐÎÊÑÈÇÌÀËÜÍÀß ÒÀÕÈÊÀÐÄÈß

Ýòî âíåçàïíî âîçíèêàþùèé ïðèñòóï ñåðäöåáèåíèÿ ñ ÷àñòîòîé 13Î-24Î óäàðîâ â ìèí. Âûäåëÿþò 3 ôîðìû:

à) ïðåäñåðäíàÿ,

á) óçëîâàÿ,

â) æåëóäî÷êîâàÿ.

Ýòèîëîãèÿ àíàëîãè÷íàÿ òàêîâîé ïðè ýêñòðàñèñòîëèè, íî ñóïðàâåíòðèêóëÿðíàÿ ïàðîêñèçìàëüíàÿ òàõèêàðäèÿ ÷àùå ñâÿçàíà ñ ïîâûøåíèåì àêòèâíîñòè ñèìïàòè÷åñêîé íåðâíîé ñèñòåìû, à æåëóäî÷êîâàÿ ôîðìà - ñ òÿæåëûìè äèñòðîôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè ìèîêàðäà.

Êëèíèêà

Ïðèñòóï ðàçâèâàåòñÿ âíåçàïíî, ñåðäå÷íàÿ äåÿòåëüíîñòü ïåðåõîäèò íà äðóãîé ðèòì. ×èñëî ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðè æåëóäî÷êîâîé ôîðìå îáû÷íî ëåæèò â ïðåäåëàõ 15Î-18Î èìïóëüñîâ â ìèí., ïðè ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûõ ôîðìàõ- 18Î-24Î èìïóëüñîâ. Íåðåäêî âî âðåìÿ ïðèñòóïà ïóëüñèðóþò ñîñóäû øåè. Ïðè àóñêóëüòàöèè õàðàêòåðåí ìàÿòíèêîîáðàçíûé ðèòì (ýìáðèîêàðäèÿ), íåò ðàçíèöû ìåæäó I è II òîíîì. Äëèòåëüíîñòü ïðèñòóïà îò íåñêîëüêèõ ìèíóò äî íåñêîëüêèõ ñóòîê. Óçëîâàÿ è ïðåäñåðäíàÿ ïàðîêñèçìàëüíàÿ òàõèêàðäèÿ íå îêàçûâàåò ñóùåñòâåííîãî âëèÿíèÿ íà öåíòðàëüíóþ ãåìîäèíàìèêó. Îäíàêî ó áîëüíûõ ñ ñîïóòñòâóþùåé ÈÁÑ ìîæåò óñóãóáèòüñÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü, óâåëè÷èòüñÿ îòåêè. Ñóïðàâåíòðèêóëÿðíàÿ ïàðîêñèçìàëüíàÿ òàõèêàðäèÿ óâåëè÷èâàåò ïîòðåáíîñòü ìèîêàðäà â êèñëîðîäå è ìîæåò ñïðîâîöèðîâàòü ïðèñòóï îñòðîé êîðîíàðíîé íåäîñòàòî÷íîñòè. Õàðàêòåðíî, ÷òî ñèíóñîâàÿ ôîðìà íå íà÷èíàåòñÿ âíåçàïíî è òàêæå ïîñòåïåííî çàêàí÷èâàåòñÿ.

ÝÊÃ ïðèçíàêè:

1) Ïðè ñóïðàâåíòðèêóëÿðíîé ôîðìå êîìïëåêñû QRS íå èçìåíåíû.

2) Æåëóäî÷êîâàÿ ôîðìà äàåò èçìåíåííûé êîìïëåêñ QRS (àíàëîãè÷íûé æåëóäî÷êîâîé ýêñòðàñèñòîëèè èëè áëîêàäå íîæêè Ãèññà).

3) Ïðè ñóïðàâåíòðèêóëÿðíîé ôîðìå çóáåö Ð ñëèâàåòñÿ ñ Ò.

4) Çóáåö Ð íå îïðåäåëÿåòñÿ â óñëîâèÿõ èçìåíåííîãî QRS, òîëüêî èíîãäà ïåðåä äåôîðìèðîâàííûì êîìïëåêñîì QRS ìîæíî óâèäåòü çóáåö Ð.  îòëè÷èå îò ñóïðàâåíòðèêóëÿðíîé ôîðìû æåëóäî÷êîâàÿ ïàðîêñèçìàëüíàÿ òàõèêàðäèÿ âñåãäà ïðèâîäèò ê ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, äàåò êàðòèíó êîëëàïñà è ìîæåò çàêîí÷èòüñÿ ñìåðòüþ áîëüíîãî. Òÿæåñòü æåëóäî÷êîâîé ôîðìû îáóñëîâëåíà òåì, ÷òî: æåëóäî÷êîâàÿ ïàðîêñèçìàëüíàÿ òàõèêàðäèÿ - ðåçóëüòàò òÿæåëûõ ïîðàæåíèé ìèîêàðäà; îíà ïðèâîäèò ê íàðóøåíèþ ñèíõðîííîãî ñîêðàùåíèÿ ïðåäñåðäèé è æåëóäî÷êîâ. Óìåíüøåí ñåðäå÷íûé âûáðîñ: èíîãäà æåëóäî÷êè è ïðåäñåðäèÿ ìîãóò ñîêðàùàòüñÿ îäíîâðåìåííî.

ÌÅÐÖÀÒÅËÜÍÀß ÀÐÈÒÌÈß

Âîçíèêàåò áîëåå 4ÎÎ èìïóëüñîâ â ìèíóòó.

Ýòèîëîãèÿ. Ñóùåñòâóþò òðè òåîðèè:

1. Âîçìîæíî, ñâÿçàíà ñ êðóãîâûì äâèæåíèåì âîçáóæäåíèÿ.

2. Âñëåäñòâèå âîçíèêíîâåíèÿ áîëüøîãî êîëè÷åñòâà î÷àãîâ âîçáóæäåíèÿ.

3. Èìååò ìåñòî áåñïðåðûâíîå âîçáóæäåíèå ïðåäñåðäèé (ðàçëè÷íûõ ãðóïï ìûøå÷íûõ âîëîêîí).

Ïðåäñåðäèÿ ïðàêòè÷åñêè íå ñîêðàùàþòñÿ, íî èìïóëüñû ðîæäàþòñÿ, è ÷àñòü èõ ïðîõîäèò ÷åðåç àòðèîâåíòðèêóëÿðíûé óçåë, ò.å. äî æåëóäî÷êîâ äîõîäÿò íå âñå èìïóëüñû, ñîîòâåòñòâåííî îãðàíè÷åííîé ïðîïóñêíîé ñïîñîáíîñòè àòðèîâåíòðèêóëÿðíîãî óçëà. Èìïóëüñû ê æåëóäî÷êàì ïîñòóïàþò áåñïîðÿäî÷íî, ðèòì æåëóäî÷êîâ àáñîëþòíî íåïðàâèëåí. Îòñþäà íàçâàíèå - “äåëèðèóì êîðäèñ”. Ñåé÷àñ òàêæå ïðèìåíÿþò íàçâàíèå “ìåðöàíèå ïðåäñåðäèé”, ïðåäëîæåííîå Ëàíãîì.

Âûäåëÿþò äâå ôîðìû ìåðöàòåëüíîé àðèòìèè:

1. Òàõèñèñòîëè÷åñêàÿ ôîðìà (áîëüøå 9Î â ìèí.)

2. Áðàäèñèñòîëè÷åñêàÿ ôîðìà (ìåíüøå 6Î â ìèí.)

Ïðîìåæóòî÷íîå ïîëîæåíèå çàíèìàåò íîðìîñèñòîëè÷åñêàÿ ôîðìà. Áîëüíûå ñ ìåðöàòåëüíîé àðèòìèåé èìåþò ðàçëè÷íûå ïðîÿâëåíèÿ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.

Êëèíèêà

Ïóëüñ àðèòìè÷íûé ñ âîëíàìè ðàçíîãî íàïîëíåíèÿ: íàëè÷èå äåôèöèòà ïóëüñà (ñåðäöå ðàáîòàåò “âïóñòóþ”); ðàçëè÷íûå èíòåðâàëû è ðàçëè÷íàÿ ãðîìêîñòü òîíîâ ñåðäöà ïðè àóñêóëüòàöèè.

ÝÊà ïðèçíàêè: òàê êàê íåò ïîëíîãî âîçáóæäåíèÿ ïðåäñåðäèé, íåò çóáöà Ð ïåðåä æåëóäî÷êîâûìè êîìïëåêñàìè; ðàçíûå èíòåðâàëû R-R; íàëè÷èå Ð-ïîäîáíûõ êîëåáàíèé (ìåëêèå âîëíû + íåðîâíàÿ èçîëèíèÿ).

ÒÐÅÏÅÒÀÍÈß ÏÐÅÄÑÅÐÄÈÉ

Ñâÿçàíû ñ íàðóøåíèåì ôóíêöèîíàëüíîé îäíîðîäíîñòè ïðåäñåðäèé. Ïðîèñõîäèò íåïðåðûâíîå äâèæåíèå èìïóëüñîâ ïî çàìêíóòîìó êðóãó. Ðîæäàåòñÿ 24Î-45Î èìïóëüñîâ, íî ïðîïóñêíàÿ ñïîñîáíîñòü àòðèîâåíòðèêóëÿðíîãî óçëà íèæå, ïîýòîìó æåëóäî÷êè âîçáóæäàþòñÿ ãîðàçäî ðåæå ïðåäñåðäèé.

Âñòðå÷àþòñÿ äâå ôîðìû:

1) Ñ ïðàâèëüíûì ðèòìîì æåëóäî÷êîâ, áûâàåò ðåæå.

2) Ñ íåïðàâèëüíûì ðèòìîì æåëóäî÷êîâ, áûâàåò ÷àùå è êëèíè÷åñêè íàïîìèíàåò ìåðöàòåëüíóþ àðèòìèþ.

Îêîí÷àòåëüíàÿ äèàãíîñòèêà âîçìîæíà òîëüêî ïî ÝÊÃ: áîëüøå êîëè÷åñòâî âîëí Ð, îíè ðàñïîëàãàþòñÿ ÷àñòîêîëîì â âèäå ïèë, çà íèìè èëè ìåæäó íèìè - êîìïëåêñû QRS, äåôîðìèðîâàííûå èëè íå äåôîðìèðîâàííûå; âîëíû F îñîáåííî õîðîøî áûâàþò ïðåäñòàâëåíû â 3 ñòàíäàðòíûõ è ïðàâûõ ãðóäíûõ îòâåäåíèÿõ.

Êàê è ìåðöàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, ìîæåò ïðîòåêàòü â òàõèñèñòîëè÷åñêîé, íîðìîñèñòîëè÷åñêîé, áðàäèñèñòîëè÷åñêîé ôîðìàõ.

×àùå âñòðå÷àåòñÿ òàõèñèñòîëè÷åñêàÿ ôîðìà, êîòîðàÿ èçðåäêà ñïîíòàííî ïåðåõîäèò â íîðìî- è áðàäèñèñòîëè÷åñêóþ ôîðìû.

ÌÅÐÖÀÍÈÅ (òðåïåòàíèå) ÆÅËÓÄÎ×ÊÎÂ

Ýòî ïðàêòè÷åñêè ñìåðòü îò ïðåêðàùåíèÿ êðîâîòîêà. Ýòî òåðìèíàëüíàÿ ñòàäèÿ óìèðàíèÿ ñåðäöà. Áûâàåò â 2-õ ôîðìàõ:

1) êðóïíîâîëíîâàÿ;

2) ìåëêîâîëíîâàÿ (ïðîãíîç õóæå).

Ëå÷åíèå

Ïðè ñóïðàâåíòðèêóëÿðíûõ ôîðìàõ àíòèàðèòìè÷åñêèå ñðåäñòâà ìîæíî íå ïðèìåíÿòü, òàê êàê ïðè ýòèõ ôîðìàõ àðèòìèé ÷àñòî åñòü ñâÿçü ñ íåðâíûìè ðàññòðîéñòâàìè. Åñëè ïðè÷èíà àðèòìèé â òèðåîòîêñèêîçå - òàêæå íóæíî ñïåöèàëüíîå ýòèîëîãè÷åñêîå ëå÷åíèå.

1. Àíòèàðèòìè÷åñêèå ñðåäñòâà. Äåéñòâóþò íà êëåòî÷íóþ ìåìáðàíó è òîðìîçÿò åå ïðîíèöàåìîñòü äëÿ Ê+ è Na+, òåì ñàìûì äåéñòâóþò íà ôàçû äå- è ðåïîëÿðèçàöèè. Îíè ñíèæàþò âîçáóäèìîñòü è àâòîìàòèçì ìèîêàðäà, êîòîðûå âëèÿþò è íà ñîêðàòèìîñòü ñåðäå÷íîé ìûøöû, íî ýòî èõ ïîáî÷íîå äåéñòâèå.

Õèíèäèíà ñóëüôàò, ïîðîøêè Î,Î5 è Î,2 Íîâîêàèíàìèä 1Î% 5.Î; òàá Î,25 Àéìàëèí òàá. Î,Î5; àìï. 2,5% 2,Î â/ì Ãèëóðèòìàë ëèäîêàèí 2% 2,Î.

2. Óëó÷øåíèå âíóòðèêëåòî÷íîãî ìåòàáîëèçìà ìèîêàðäà: Êîêàðáîêñèëàçà àìï. 5Î ìã - ëèêâèäèðóåò ìåñòíûé àöèäîç Êàëèÿ õëîðèä 1Î% ð-ð âíóòðü Ïàíàíãèí àìï. ïî 1Î ìë , äðàæå Àñïàðêàì Na 2 ÝÄÒÀ - 3Î% 5,Î - ñâÿçûâàåò êàëüöèé, òîðìîçèò ñîåäèíåíèå åãî ñ àêòîìèîçèíîì è óìåíüøàåò ðàñõîä ÀÒÔ. Øèðîêî èñïîëüçóåòñÿ ïðè ïåðåäîçèðîâêå ñåðäå÷íûõ ãëèêîçèäîâ. Èçîïòèí òàêæå ñâÿçûâàåò êàëüöèé - àäðåíîáëîêàòîð.

3. Íîðìàëèçàöèÿ âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû: áåòà-àäðåíîáëîêàòîðû: Îáçèäàí 4Î ìã èëè Î,1% 5,Î Àòðîïèíà ñóëüôàò Î,1% 1,Î - óìåíüøàåò âàãóñíûå âëèÿíèÿ ïðè áðàäèêàðäèè.

Ïðè ýêñòðàñèñòîëèè: ñóïðàâåíòðèêóëÿðíàÿ ôîðìà ÷àñòî ñâÿçàíà ñ íåðâíûì ïåðåíàïðÿæåíèåì, íåâðîçàìè ---> ïðèìåíÿþò ñåäàòèâíûå ñðåäñòâà: - Êàìôîðû ìîíîáðîìàò Î,25 â êàïñóëàõ.

Äëÿ óñèëåíèÿ ñèìïàòè÷åñêèõ âëèÿíèé ìàëûå äîçû áåòà-àäðåíîáëîêàòîðîâ: Îáçèäàí 2Î-4Î ìã â ñóò.

Ïðè âàãóñíîé ýêñòðàñèñòîëèè: Ýêñòðàêò áåëëàäîííû ñóõîé ïëàòèôèëèí Î,2% 1,Î; òàá. Î,ÎÎ5 (ãðóïïà À) Áåëëîèä 1 äð. ïî 3 ðàçà â äåíü.

Ïðè æåëóäî÷êîâîé ýêñòðàñèñòîëèè: Õèíèäèí Î,1 (åñëè íåò ÑÍ!) Ëèäîêàèí - ìîæíî ïðè ÑÐ, èíôàðêòå ìèîêàðäà 2% 2 ìë íà 4Î ìë 5% ãëþêîçû Íîâîêàèíàìèä Î,25 ïî 4 ð. â äåíü; àìï. 1Î% 5 ìë Ãèëóðèòìàë â/â.


Ñòðàíèöà: