II. 2-я стадия: опухоль располагается в гайморовой пазухе, переходит на ее костные стенки, вызывая очаговую деструкцию их, но не выходит за пределы полости. Метастазов в лимфатических узлах шеи нет.

III. 3-я стадия делится на А) и Б) подстадии: а) опухоль разрушает стенки пазухи верхнечелюстной кости и выходит за ее пределы, прникает в полость рта, носа, решетчатый лабиринт, глазницу или крылонебную ямку. Метастазов в шейные лимфатические узлы не дает; б) опухоль меньшего размера, но при наличии метастазов в регионарные лмфатические узлы (заглоточные, подчелюстные или шейные).

IV. 4-я стадия делится на А) и Б) подстадии: а) опухоль распространяется далеко за пределы пазухи верхнечелюстной кости, прорастая или изъязвляясь на коже лица, переходит на скуловую кость, вторую челюсть, врастая в носовую полость, орбиту или крылонебную ямку. Выраженные неподвижные, иногда распадающиеся метастазы в лимфатических узлах подчелюстной области и шеи; б) опухоль меньших размеров, но с неподвижными регионарными или отдаленными метастазами.

Для полноты характеристики процесса целесообразно дополнить сведения с указанием точной локализации процесса, т.е. мысленно разделить каждую верхнечелюстную кость на четыре части двумя условными взаимно пересекающимися плоскостями. Одна их них, фронтальная, проходит через обе верхнечелюстные кости, оба угла нижней челюсти и внутренние углы орбит. Вторая, для каждой верхней челюсти, проходит вертикально в сагиттальном направлении, через середину гайморовой пазухи. Получившиеся условные отделы могут быть названы нижневнутренним, нижненаружным, верхненаружным, верхневнутренним.

Гистологические формы – Гистологическая структура злокачественных опухолей верхней челюсти разнообразна. Среди опухолей эпителиального происхождения преобладают плоскоклеточные ороговевающие опухоли и без признаков ороговения, реже базальноклеточные, полиморфноклеточные, цилиндромы и др.

Среди злокачественных опухолей соединительно-тканного происхождения преобладают хондромы и остеосаркомы; значительно реже встречается миксосаркома, фибросаркома и др.

Преимущества КТ в диагностике новообразований[1] – Злокачественные опухоли придаточных полостей носа, располагаясь в толще костей лицевого черепа, довольно длительное время могут не иметь внешних клинических проявлений. Даже выраженная клиническая симптоматика не всегда позволяет решить вопрос о злокачественности процесса, поскольку в придаточных полостях носа согласно международной гистологической классификации опухолей встречается более 65 наименований патологических процессов злокачественной и не злокачественной природы. Эти процессы в отдельных симптомах накладываются друг на друга и отдифференцировать их на основе клинических данных в начальных фазах фазах развития затруднительно.

В связи с указанным, одним из обязательных этапов исследования больных с подозрением на патологию придаточных полостей носа является рентгенологический метод.

Анализ клинического материала: 78 больных злокачественными опухолями и 47 больных с доброкачественными процессами показал, что встречается только гомогенное бесструктивное затемнение пазухи, а в некоторых случаях “истончение” теневых линейных контуров кости.

Рентгенологически не всегда выявлялось состояние костных стенок: из 56 больных оперированных по поводу злокачественного процесса придаточных полостей носа, рентгенологически деструкция орбитальной стенки была отмечена у 21 пациента, а операционные находки составили 35 случаев.

Рентгенотомографическое исследование, включая контрастирование, не позволяет получить полную информацию о тех патологических процессах, которые происходят в просвете пазухи, величине костно-деструктивных изменений и инвазии в окружающие ткани. Между тем, выявление этих моментов является чрезвычайно важным в плане определения распространенности процесса, особенно в глубинных отделах лицевого черепа на доступных для визуального обзора, планирование объема облучаемой ткани и хирургического вмешательства.

В этом плане большие возможности при опухолях придаточных полостей носа имеет новое техническое и научное достижение в лучевой диагностике – компьютерная томография (КТ). Компютерная томография позволяет увеличивать изображение в целом и отдельных зон, складывать поперечные срезы и получать продольное изображение или делать томографический снимок, что делает возможным отдифференцировать отдельные органы и мягкие ткани, получать 2-4 мм срезы для выявления тонких структурных изменений и выявить опухоли диаметром 0,5 см.

Наглядно демонстрирует разрешающие возможности КТ следующий пример: Больной У. И., 54 лет, житель города Алма-Аты, история болезни №2703. Клинический диагноз: Рак верхней челюсти справа T4N0MO, IV ст. Цитологическое исследование за №3231 от 16.06.98 г. – плоскоклеточный рак II степени зрелости. Местные данные при поступлении: деформация лицевой стенки верхней челюсти. При передней риноскопии носовые ходы не дифференцируются, медиальные стенки верхней челюсти в виде единого конгломерата. В нижнем носовом ходу имеется кровенисто-серозное отделяемое, носовое дыхание отсутствует. Рот открывается достаточно свободно. При ороскопии определяется утолщение альвеолярного отростка верхней челюсти справа с 5 по 8 зубы, имеется выбухание твердого неба до средней линии. Переходная складка десны сглажена. На рентгенограммах и томограммах лицевого черепа (срезы 2-2,5-3 см) отмечается гомогенное затемнение правой гайморовой пазухи, снижение прозрачности нижне-медиальных групп клеток решетки, сужение и затемнение правого носового хода с образованием симптома “кулис”. Контур верхней стенки пазухи четкий, ровный (нижняя стенка орбиты), латеральная стенка сохранена. На томограммах четко прослеживается контуры нижней стенки (альвеолярного отростка) до уровня 4 зуба. Заключение: Злокачественная опухоль, исходящая из правой гайморовой пазухи с распространением в полость носа и частично клеток решетки.

На компьютерной томограмме: определяется мягкотканное образование, выполняющее полость правой гайморовой пазухи. Отмечается деструкция альвеолярного края кости с наличием мягкотканного компонента (до 2 см) в правых отделах полости рта. Образование пролабирует в полость носа справа и слабо выступает в клетчатку орбиты. В структуре образования отмечаются участки газовой плотности, снижение пневматизации решетчатого лабиринта.

Заключение: Новообразование верхней челюсти справа с распространением в орбиту, полость носа, решетчатый лабиринт и полость рта.

Преимущества КТ налицо.

Лучевые методы лечения – План лучевого лечения каждого отдельного больного необходимо составлять с учетом локализации и распространения опухоли и во всех случаях должно быть обеспечено не только равномерное дозное распределение, но и полная защита от облучения глаза на непораженной стороне.

Во всех случаях в зону облучения необходимо включать всю анатомическую область на стороне поражения. Объем облучаемых тканей определяется на основании предварительного клинико-рентгенологического исследования больного с использованием при необходимости стереорентгенографии или КТ. Особое внимание следует обратить на верхнюю границу полей. Верхняя стенка верхнечелюстной пазухи дочас имеет некоторую выпуклость в сторону орбиты и расположена выше нижнеглазничного края. Чтобы избежать “пропуска” опухоли при облучении, верхняя граница поля всегда должна располагается выше нижнеглазничного края, по нижнему краю зрачка.