Лечение. Проблема лечения больных с синдромом полики-стозных яичников уже несколько десятилетий продолжает привлекать внимание исследователей. Совершенствование ме­тодов лечебного воздействия развивается в двух направлениях. С одной стороны, это модернизация способов хирургического лечения данного контингента больных, где наряду с традици­онным подходом путем чревосечения используются методы эндоскопической хирургии и современных технологий для непосредственного воздействия на ткань яичников (электропун-ктура, термокаутер, лазеры). С другой стороны, успехи клини­ческой фармакотерапии стимулируют попытки индуцирования овуляции у больных с поликистозными яичниками посредством медикаментозных средств. Необходимо отметить, что между этими двумя основными направлениями нет значительных противоречий, ибо постепенное расширение представлений о границах заболевания с достаточно четким выделением отдель­ных клинико-патогенетических вариантов болезни дает доста­точно оснований для выбора хирургического метода воздействия для больных с яичниковой гиперандрогенией, неоперативных методов для лечения больных с надпочечниковой гиперандро­генией и центральной формой заболевания, а также для сочетанного их применения у больных с более сложным патогенезом заболевания и резистентными по отношению к тому или иному воздействию формами. Наш опыт подтверждает целесообразность последовательного применения консерватив­ного и хирургического методов лечения, а также дополнитель­ного воздействия консервативными средствами при неуспехе оперативного вмешательства. В процессе совершенствования хирургического метода лечения больных с яичниковой гиперандрогенией все исследователи пришли к единодушному заключению о необходимости рас­ширенной клиновидной резекции яичников с частичной деме-дуляцией, т. е. удалением в доступных пределах и мозгового слоя яичников

Восстановление репродуктивной функции после расширен­ной клиновидной резекции поликистозных яичников, осуще­ствленной по критериям отбора пациенток для хирургического вмешательства, выбранным отдельными исследователями в период с 1970 по 1985 г., колебалось в довольно широком диапазоне —от 24 до 88%. Наши собственные наблюдения касаются 115 больных, оперированных по поводу синдрома поликистозных яичников с яичниковой формой андрогении в возрасте 26,б±0,35 лет при продолжительности наблюдения после операции от 3 до 13 лет (в среднем б лет). Широкий диапазон приводимых разными авторами результатов в изве­стной мере связан с гетерогенностью больных по патогенезу заболевания, с различиями в методике оперативного вмеша­тельства, а также с продолжительностью наблюдения после операции. Наш опыт свидетельствует о несомненных преиму­ществах расширенной (по сравнению с простой клиновидной) резекции яичников. При анализе отдаленных результатов восстановление менструальной функции отмечено нами у 90,9% больных, беременность наступила у 67,5% женщин. Проведение последующей корригирующей терапии позволило добиться восстановления детородной функции у 77,1% оперированных.

Изучение ежедневной динамики содержания гонадотропных гормонов в сыворотке крови шести женщин в первом цикле после хирургического вмешательства выявило появление у 4 из 6 обследованных пациенток закономерной циклической секреции ЛГ и ФСГ с четким овуляторным пиком; у 3 больных произошла овуляция с развитием полноценного желтого тела, в двух наблюдениях имела место лютеинизация неразорвавшегося фолликула, а у одной больной цикл был ановуляторным. Подобное обследование было повторено спустя год после оперативного вмешательства у 3 из 6 больных. У двух из них отмечалась недостаточность лютеиновой фазы. У третьей обсле­дованной при регулярном ритме менструаций цикл оказался ановуляторным, хотя в первом цикле после расширенной клиновидной резекции яичников произошла овуляция. Приве­денные результаты, несмотря на их относительную малочисленность, дают довольно реальное представление о ходе восстановления функции отдельных звеньев репродуктивной системы после расширенной клиновидной резекции поликистозных яичников. Очевидно, этот процесс продолжается у ряда больных в течение достаточно длительного времени, и окончательная оценка эф­фекта операции возможна не ранее 12—18 месяцев с момента хирургического вмешательства.

Ретроспективный анализ морфологической структуры резе­цированной ткани яичников 57 больных и сопоставление полученных данных с ближайшими и отдаленными результа­тами оперативного вмешательства позволили выделить три клинических варианта заболевания. Заболевание у 22 больных, отнесенных нами к первой группе, мы сочли типичной формой. Заболевание выявилось клинически с наступления менархе, нарушения менструального цикла протекали по типу олиго-или аменореи; имелось первичное бесплодие. У 10 больных первые менструации были в 12—14 лет, у 8— в 15 и старше, у 4— ll лет и моложе. У 8 из II женщин был евнухоидный тип морфограммы, у 2 — нормограмма с широкой грудной клеткой и лишь у одной — идеальный женский морфотип. Попытки гормонального лечения больных этой группы оказа­лись безуспешными. В тканях яичника, наряду с характерными для СПКЯ изменениями, преобладали процессы склероза и дистрофии, примордиальные фолликулы располагались по одиночке или гнездами и находились преимущественно на ранних стадиях развития. Во всех гистологических препаратах в большом количестве обнаруживались гиалиновые тела. По данным электронной микроскопии резецированной ткани яич­ников у больных данной группы отмечен выраженный склероз с резкой коллагеносинтезирующей трансформацией элементов внутренней оболочки фолликула (см. рис. 4.1.2.1). Отдаленные результаты оперативного лечения известны у 16 из 22 больных. Менструальный цикл восстановился у 15, репродуктивная функция у 9 из 15 женщин, живших регулярной половой жизнью. После корригирующей терапии клостилбегитом бере­менность наступила еще у 2 больных .

Во вторую группу вошли 14 больных, у которых заболевание также проявилось после менархе или в ближайшие годы. Кроме олиго- и аменореи, отдельные больные страдали ациклическими кровотечениями или скудными менструальноподобными кро­вотечениями. Больные этой группы жаловались как на первичное, так и вторичное бесплодие. Гормональная терапия давала лишь временный эффект. В резецированной ткани яичников примордиальные фолликулы обнаруживались на более поздних стадиях, включая стадию большого зрелого фолликула, который был выявлен в яичнике больной, получавшей перед операцией к)1остилбегит. Явления склероза у больных данной группы были выражены в меньшей степени, чем у больных первой группы. В препаратах яичников 10 больных были найдены желтые или белые тела, свидетельствующие о произошедшей в прошлом овуляции. В отдаленные сроки менструальный цикл нормали­зовался у II из 12 больных, детородная функция — у 7 из 10; после коррекции комбинированными эстроген-гестагенны-ми препаратами беременность наступила еще у одной больной. Особенности течения заболевания и морфологического строения яичников у больных данной группы свидетельствуют о менее глубоких нарушениях в репродуктивной системе и могут расцениваться как начальные стадии формирования синдрома поликистозных яичников.