Проведенное Н. Т. Родионовым клиническое и эксперимен­тально-морфологическое исследование показало, что лишь в тех случаях, когда щель перелома проходит через корни зубов, при повреждении их сосудисто-нервных пучков пульпа некротизи-руется и впоследствии возникают периапикальные очаги, кото­рые могут быть источником реинфекции.

Основным проявлением повреждения сосудисто-нервного пучка зуба в ранние сроки после травмы является нарушение электро­возбудимости пульпы зубов, находящихся в щели перелома.

Анализ наших клинических наблюдений позволил выявить две разновидности нарушения электровозбудимости зубов, на­ходящихся в щели перелома нижней челюсти — изолированную и множественную. Первая обусловлена частичным или полным разрывом сосудисто-нервного пучка зуба и проявляется наруше­нием электровозбудимости 1—2 зубов, расположенных вблизи от щели перелома. Вторая связана с повреждением нижнего аль­веолярного нерва. В этих случаях имеет место нарушение элек­тровозбудимости нескольких зубов, расположенных впереди от места перелома. Множественные нарушения электровозбудимо­сти зубов сочетаются с расстройством чувствительности мягких тканей нижней трети лица, иннервируемых разветвлениями ниж­нечелюстного нерва.

Изолированные нарушения электровозбудимости зубов, а также и множественные, могут быть обратимыми и необрати­мыми. Временные обратимые расстройства чувствительности обусловлены сдавливанием гематомой сосудисто-нервного пучка или кровоизлиянием в пульпу. После рассасывания гематомы по­рог электровозбудимости зуба повышается до его полной нор­мализации. При неблагоприятных условиях очаги кровоизлияния в пульпе могут нагноиться, тогда происходит хроническое вос­паление или некроз.

Таким образом, наши клинические наблюдения свидетельст­вуют о том, что интактные зубы, находящиеся в щели перело­ма, в большинстве случаев не способствуют возникновению ин-фекционно-воспалительного процесса. Их присутствие не оказывает отрицательного влияния на консолидацию отломков ,поэтому при неогнестрельных переломах челюстей такие зубы сохраняются. В то же время у больных, поступивших в клини­ку в поздние сроки (через 5—10 дней после травмы), при рез­ком смещении отломков челюсти, в случае нестабильной их им­мобилизации и развития воспалительного процесса повреждаются дентальные сосудисто-нервные пучки, что приводит к некрозу пульпы таких зубов, резорбции костной ткани лунки, обнаже­нию корня зуба (рис. 60).

В этих случаях так называемые интактные зубы становятся проводником и источником инфекции, поэтому должны уда­ляться.

Рис. 60. Остеокластическая резорбция костной ткани в области 8 1 зуба, на­ходящегося в щели перелома через 7 суток после повреждения челюсти в эксперименте. Микрофото. Окраска гематоксилинэозином. Ув. 56.

М. М. Соловьев, Р. Ю. Круопене, прогнозируя вероятность возникновения инфекционно-воспалительных осложнений при переломах нижней челюсти, учитывали неблагоприятные факто­ры в щели перелома (наличие у пострадавшего хронических де­структивных периодонтитов, локализация щели излома — меж­ду зубами, через корень зуба, разрушение корня зуба и др). Каждый из неблагоприятных факторов оценивался в баллах. Чем больше баллов, тем вероятнее возникновение осложнений (рис. 61).

При отсутствии или неудовлетворительной иммобилизации отломков еще имеют iJiecTO вторичные внутрираневые микро­травмы поверхностных слоев кости в плоскости перелома, что способствует нагноению раневого субстрата, препятствует фор­мированию первичной костной спайки, вызывает нарушение био­синтеза коллагеновой матрицы (А. С. Григорьян).

Рис. 61. Локализация зубов в щели перелома нижней челюсти (Схема Р. Ю. Круопене).

Выше указывалось, что патогенетическими звеньями травма­тического остеомиелита челюстей являются поздняя и несовер­шенная иммобилизация отломков челюстей, отсутствие в случа­ях нагноения мягких тканей и костной раны своевременной и адекватной, в том числе антибактериальной терапии.

Нередкое возникновение остеомиелита нижней челюсти в об­ласти ее угла, с нашей точки зрения, обусловлено не только пре­имущественным поражением кариесом и его осложнениями боль­ших коренных зубов, но и более частым образованием при подобной локализации перелома нагноившихся гематом, а так­же неудовлетворительной фиксацией малого фрагмента нижней челюсти при консервативно-ортопедическом лечении. Поэтому при такой ситуации мы отдаем предпочтение хирургическим ме­тодам лечения (рис. 62).

На рентгенограммах определяется перелом нижней челюсти в области угла, большой фрагмент нижней челюсти репониро-ван и фиксирован назубными шинами, малый фрагмент резко смещен вверх. При таком смещении отломка челюсти происхо­дит анатомический перерыв нижнего альвеолярного нерва, что приводит к нарушению трофики тканей в зоне повреждения и способствует возникновению травматического остеомиелита.

Возникновению травматического остеомиелита способствуют тяжесть травмы, повреждение окружающих тканей, загрязнение раны.

В развитии травматического остеомиелита, так же как и одон-тогенного, определенное значение придается несостоятельности иммунологической реактивности организма и неспецифических факторов защиты, усилению процессов свободно-радикального окисления в полости рта (Макаренков В. В.).

Клиническая картина. Нагноение мягких тка­ней характеризуется острым началом, проявлением местных и общих симптомов воспаления (интенсивные боли, инфильтрация и отечность околочелюстных тканей, гиперемия кожи, повыше­ние температуры тела, лейкоцитоз, увеличение СОЭ и др.).

При нагноении костной раны обычно возникает ог­раниченный воспалительный процесс в области перелома. Сли­зистая оболочка альвеолярного отростка часто повреждена, ин­фильтрирована, отечна, формируется поднакостничный абсцесс. Нередко возникает отечность околочелюстных тканей. Удаление зуба из щели перелома, разрез в месте наибольшей инфильтра­ции тканей, обеспечивающие хорошее дренирование костной ра­ны, обычно приводят к абортивному течению воспалительного процесса.

Травматический остеомиелит развивается чаще по­степенно, без резко выраженной острой фазы, если ему не пред­шествовало нагноение мягких тканей. Такая особенность тече­ния заболевания обусловлена возможностью свободного оттока

б

Рис. 62. Перелом нижней челюсти в области угла. Резкое смещение отломков, приводящее к анатомическому перерыву нижнего альвеолярного сосудисто-нервного пучка: а) до лечения (рентгенограмма); б) произведено репонирование и фиксация фрагментов нижней челюсти проволочным швом (рентгенограмма). Пояснение в тексте ( стр. 121).

раневого отделяемого и гнойного экссудата из зоны поврежде­ния кости.

Вначале клинические проявления могут быть такими же, как и при нагноении костной раны, но в дальнейшем в области опе­рационного разреза, лунки удаленного зуба, на других участках кожи или слизистой оболочки формируется стойкий свищ, под­держиваемый гнойно-некротическим процессом в кости и не склонный к самозаживлению. Нередко гнойное отделяемое со­храняется в течение многих месяцев после повреждения челюсти.