Клинические наблюдения показывают, что при двусторонних переломах нижней челюсти травматический остеомиелит в боль­шинстве случаев развивается обычно на одной стороне.

Большое значение в диагностике травматического остеомие­лита челюстей придается рентгенографии. Уже на 3-й неделе по­сле перелома челюсти образуются ограниченные очаги деструк­ции костной ткани, мелкие секвестры (рис. 63).

Рис. 63. Травматический остеомиелит. На всем протяжении щели перелома определяется хорошо контурированный секвестр (рентгенограмма).

Повторная рентгенография позволяет выявить нарастание не только гнойно-некротических, но и репаративных процессов в кости.

На основании клинико-рентгенологических данных нашей клиники выделяют три формы хронического травматического ос­теомиелита нижней челюсти: 1) очаговый гнойно-деструктивный процесс в кости при консолидации отломков; 2) очаговый гной­но-деструктивный процесс раневых поверхностей кости без кон­солидации отломков; 3) диффузный гнойно-деструктивный про­цесс в кости с образованием крупных секвестров, без признаков сращения отломков (рис. 64).

Рис. 64. Схема разновидностей травматического неогнестрельного остеомиелита в хронической стадии (объяснения в тексте).

У больных первой группы развивается ограниченный воспа­лительный процесс. Отмечаются инфильтрация мягких тканей, образование изолированных абсцессов, утолщение нижней челюсти. У больных второй и третьей групп воспалительный про­цесс в области челюсти и околочелюстных тканей протекает более активно, может сопровождаться симптомами гнойно-ре-зорбтивной лихорадки. Нередко наблюдаются обострения и рецидивы процесса.

В. И. Лукьяненко наблюдал обострения в 41 случае из 230 больных с травматическим остеомиелитом, потребовавшим по­вторной госпитализации. По мнению автора, обострения могут быть вызваны повторной травмой, переохлаждением организма, одонтогенной инфекцией в зоне бывшего перелома.

Одним из серьезных осложнений, возникающим после трав­матического остеомиелита, является образование ложного суста­ва и дефекта нижней челюсти, устранение которого возможно только хирургическим методом (рис. 65, 66).

V

Рис. 65. Ложный сустав тела нижней челюсти. Рентгенограмма.

125

Рис. 66. Дефект нижней челюсти, образовавшийся после секвестрэктомии при диффузном гнойно-деструктивном процессе. Рентгенограмма.

Лечение. В острой фазе травматического остеомиелита при нагноении мягких тканей и наличии абсцессов и флегмон при­меняются общепринятые методы терапии абсцессов и флегмон.

Если при гладком заживлении переломов нижней челюсти следует отдавать предпочтение щадящей тактике по отношению к зубам, находящимся в щели перелома, то при нагноении ко­стной раны и травматическом остеомиелите эти зубы, безуслов­но, подлежат удалению. Такое оперативное вмешательство долж­но проводиться безотлагательно, ибо при нем устраняются источник и проводник инфекции, создаются условия для дрени­рования костной раны, что является важнейшим звеном патоге­нетической терапии. Указанное лечение должно сочетаться со стабильной иммобилизацией отломков консервативно-ортопеди­ческим или оперативными (преимущественно внеочаговыми) ме­тодами, а также антибактериальной и общеукрепляющей тера­пией. По показаниям применяется электрическое поле УВЧ и СВЧ, инфракрасное лазерное и магнитолазерное излучения.

При лечении больных в хронической фазе травматического остеомиелита нижней челюсти необходимо ликвидировать гной­но-некротический очаг в кости и восстановить целость кости, если она нарушена. Гнойно-некротический очаг при травмати­ческом остеомиелите, по существу, мало отличается от аналогич­ного процесса в хронической стадии одонтогенного остеомиели­та. Вторую задачу (восстановление целости кости) необходимо решать одновременно с первой, что достигается с помощью кон­сервативно-ортопедических или оперативных методов фиксации отломков в зависимости от конкретных условий (наличие ин-тактных зубов, смещение отломков).

Оперативное вмешательство — секвестрэктомию — целесо­образно осуществлять соответственно приведенной выше классификации. У больных первой группы проводят секвестрэк­томию внутриротовым или наружным подходом в зависимости от локализации секвестров. Выскабливают также грануляции из секвестральной полости и свищей, кожные участки которых ис­секают.

У больных второй и третьей групп секвестрэктомию прово­дят по показаниям под общим обезболиванием, как правило, при наружном подходе. После удаления секвестров, хирургической обработки костной раны отломки при необходимости репониру-ют и фиксируют преимущественно аппаратами для внеочагово-го остеосинтеза и назубными проволочными шинами (рис. 67).

В связи с тем, что после секвестрэктомии и хирургической обработки секвестральной полости у больных третьей группы образуются дефекты протяженностью более 2—4 см, целесооб­разно провести впоследствии после устранения воспалительных явлений костную пластику.

Важным компонентом лечения хронического травматическо­го остеомиелита нижней челюсти является антибактериальная терапия, на фоне которой и производится секвестрэктомия.

В нашей клинике получены хорошие результаты лечения трав­матического остеомиелита бактерицидным антибиотиком — це-фалоспорином второго поколения цефуроксимом, который имеет две лекарственные формы: цефуроксим натрия для парентерального введения и цефуроксим аксетил для пе-рорального приема.

Впервые в практике лечения хронического травматического остеомиелита применена «ступенчатая терапия», предложенная в 1994 году S. Ramirez. Ступенчатая терапия — это двухэтапное применение антибактериальных препаратов, с переходом с па­рентерального на непарентеральный (как правило, пероральный) путь введения в короткие сроки с учетом клинического состоя­ния пациента.

Антибактериальную терапию в комплексном лечении травма­тического остеомиелита нижней челюсти начинали с внутривен­ного струйного введения цефуроксима натрия в дозе 1,5 г за

Рис. 67. Травматический остеомиелит нижней че­люсти в области угла с двух сторон. После сек-вестрэктомии отломки челюстей фиксированы ап­паратами ЕК-1Д.

30 минут до операции. В послеоперационном периоде вводили цефуроксим натрия внутримышечно по 750 мг 3 раза в день в течение 3—4 дней, на 5—6 день после начала антибактериаль­ной терапии пациентам назначали цефуроксим аксетил в дозе 500 мг 2 раза в сутки per os. Продолжительность ступенчатой антибактериальной терапии составила 10 дней. Клиническая эф­фективность — 100%. На всем протяжении антибактериального лечения концентрация цефуроксима в сыворотке крови, нижней челюсти и прилежащих мягких тканях была бактерицидной, что подтвердили проведенные фармакокинетические исследования (Л. В. Райнаули).