Тромбоэмболия легочной артерии
Рефераты >> Медицина >> Тромбоэмболия легочной артерии

Основными методами хирургической профилактики являются тромбоэктомия, перевязка магистральных вен (бедренной вены ниже устья глубокой вены бедра), пликация нижней полой вены и имплантация кава-фильтров. В настоящее время наиболее широко используется чрескожная имплантация кава-фильтров, показаниями к которой являются [26]:

- противопоказания к антикоагулянтной терапии или тяжелые геморрагические осложнения при ее применении;

- рецидив ТЭЛА или проксимальное распространение флеботромбоза на фоне адекватной антикоагулянтной терапии;

- тромбоэмболэктомия из легочной артерии;

- протяженный "флотирующий" тромб в илеокавальном венозном сегменте;

- ТГВ/ТЭЛА у больных с низким кардиопульмональным резервом и тяжелой легочной гипертензией;

- высокий риск развития ТГВ/ТЭЛА (большие хирургические вмешательства, переломы костей и позвоночника) у больных, ранее перенесших ТЭЛА;

- ТЭЛА у беременных как дополнение к терапии гепарином или при противопоказаниях к применению антикоагулянтов;

- безуспешность ранее использованных методов лечения ТГВ/ТЭЛА;

- тромбэндартерэктомия у больных с постэмболической легочной гипертензией;

- ТГВ/ТЭЛА у больных, перенесших трансплантацию почки или сердца.

Таблица 2. Классификация больных по степени риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии

Высокий риск

Хирургия:

- общехирургическая или урологическая операция у больных старше 40 лет с недавно перенесенным ТГВ/ТЭЛА;

- операции на органах брюшной полости и малого таза при злокачественных опухолях;

- большие ортопедические операции на нижних конечностях

Нехирургические заболевания:

- инсульт;

- застойная сердечная недостаточность;

- заболевания на фоне тромбоэмболии

Умеренный риск

Хирургия:

- общехирургические операции у больных старше 40 лет продолжительностью 30 мин и более

Нехирургические заболевания:

- все иммобилизованные больные с "активными" заболеваниями (риск повышается при инфекционных и злокачественных заболеваниях, а также при наличии других факторов риска)

Низкий риск

Хирургия:

- неосложненные операции у больных моложе 40 лет с дополнительными факторами риска;

- малые операции (продолжительностью менее 30 мин);

- у больных старше 40 лет без дополнительных факторов риска

Нехирургические заболевания:

- все иммобилизованные больные с "активными" заболеваниями (риск повышается при инфекционных и злокачественных заболеваниях)

Таблица 3. Частота (в %) тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) у больных с различной степенью риска

Степень риска

Риск ТГВ/ТЭЛА (по объективным тестам)

тромбоз вен голени

проксимальный флеботромбоз

клиническая ТЭЛА

смертельная ТЭЛА

Высокая

40-80

10-30

5-10

1-5

Умеренная

10-40

2-10

1-8

0,1-0,7

Низкая

<10

<1

<1

<0,01

Противопоказаниями к имплантации кава-фильтра являются: тяжелая коагулопатия с риском кровотечения; обструктивный тромбоз той части вены, в которую имплантируется кава-фильтр; септическая эмболизация и септикопиемия.

При септической тромбоэмболии кава-фильтр не препятствует происхождению мелких бактериальных эмболов, поэтому в этих случаях прибегают к перевязке нижней полой вены. При септическом тромбофлебите малого таза, кроме того, перевязывают левую яичниковую вену.

Техника чрескожной имплантации кава-фильтров различных конструкций (зонтичный Мобин-Уддина, Гринфильда, Амплатца, "птичье гнездо", "тюльпан Гюнтера", РЭПТЭЛА, "песочные часы") имеет много общего. Имплантация кава-фильтров производится в рентгенооперационной.

Для оценки состояния нижней полой вены и получения информации об эмбологенности тромба вначале производится ретро- или антеградная илеокавография. Выбор доступа (ретроградный - яремный, подключичный; антеградный - бедренный) зависит от предполагаемой локализации тромба: проведение катетера через тромбированные вены чревато фрагментацией тромба с развитием ТЭЛА.

Кава-фильтр имплантируют тотчас ниже устьев почечных вен. При низком положении кава-фильтра образовавшееся между ним и устьями почечных вен "мертвое" пространство повышает риск тромбообразования и ТЭЛА.

После имплантации кава-фильтра проводится контрольная рентгенография для контроля его месторасположения. В течение 2 сут больной находится на постельном режиме; на 5-6 дней назначаются антибиотики, проводится лечение гепарином.

В постимплантационном периоде может наблюдаться ряд осложнений: изменение ориентации фильтра, его смещение в правые отделы сердца, легочную артерию и другие вены, деформация и фрагментация фильтра, окклюзия нижней полой вены [20].

Противоэмболические кава-фильтры надежно предотвращают ТЭЛА, частота развития послеоперационной эмболии не превышает 1,2%. Возникновение ее объясняют рядом причин: ошибочной имплантацией кава-фильтра в притоке нижней полой вены; неправильной его фиксацией или смещением; образованием тромбов на поверхности фильтра, а также между фильтром и почечными венами; тромбозом расширенных паракавальных коллатералей [26].

Профилактика

Для предотвращения послеоперационного венозного тромбоза предложены различные физические (механические) и фармакологические средства. К первой группе относят разные способы ускорения венозного кровотока, что препятствует одному из важнейших факторов в генезе тромбообразования: застою крови в венах нижних конечностей. Венозный застой предотвращают ранняя активизация пациентов в послеоперационном периоде, эластическая компрессия нижних конечностей (предпочтительнее использование с этой целью специальных эластических гольфов и чулок, обеспечивающих максимальное давление на уровне лодыжек с постепенным его снижением в проксимальном направлении); прерывистая пневмокомпрессия ног с помощью специальных компрессора и манжет, разделенных на несколько камер, в которые попеременно подается воздух; "ножная педаль", позволяющая добиваться пассивного сокращения икроножных мышц.

В числе общих мер, которые также могут сыграть профилактическую роль следует упомянуть: обеспечение адекватной гидратации, использование нормоволемической гемодилюции (оптимальная величина Ht перед началом вмешательства - 27-29%), применение максимально щадящей техники оперативного вмешательства, лечение дыхательной и циркуляторной недостаточности.


Страница: