обнаружение их в высоком титре (1:160, 1:320 и вьппе) патогномонично для люпоидного варианта ХАГ. Важно подчеркнуть их отсутствие при СКВ, хроническом персистирующем гепатите, алкогольных поражениях печени. Определение гладкомышечных антител имеет существенное значение для дифференциальной диагностики ХАГ с этими заболеваниями.

Прогноз. Наблюдения показали, что при хроническом аутоиммунном гепатите частота перехода процесса в цирроз выше, а прогноз серьезнее, чем у больных хроническим вирусным гепатитом.

Более чем у трети наблюдаемых больных формирование цирроза проходило латентно на фоне стабилизации процесса. Летальность вьппе у больных с гепатитоподобным началом, стойким холестазом, асцитом, эпизодами печеночной комы, а также с некрозами в пунктатах печени. Из данных литературы следует, что наибольшая летальность приходится на ранний, наиболее активный, период заболевания. Больные, пережившие критический период, имеют значительно лучший прогноз.

Диагностика различных форм ХАГ. Особенностью хронического аутоиммунного гепатита является преимущественно плазмоклеточный характер воспалительной инфильтрации в портальных трактах и внутридольковой строме, а при хроническом вирусном - лимфоидный.

Функциональные пробы печени и изменение активности ферментов носят однонаправленный характер, но при сравнении степени отклонений определяется достоверная разница их значений.

Нарушение белковосинтетической, пигментной, экскреторно-поглотительной функции и повышение активности аминотрансфераз значительно сильнее выражены при хроническом аутоиммунном гепатите.

Существенные различия выявляются при изучении иммунологических показателей. При ХАГ вирусной этиологии содержание Ig М и Ig G было нормальным у 20%, а Ig А - у 40% больных. При аутоиммунном гепатите выявлено повышение количества иммуноглобулинов у всех больных. Сравнительное изучение содержания иммуноглобулинов показало, что разница статистически значима (табл. 2). Следует подчеркнуть значительное повышение содержания Ig M при аутоиммунном гепатите.

Таблица 2. Показали иммунного статуса и маркеры вирусной репликации у больных аутоиммунным и вирусным хроническим активным гепатитом (активная стадия), М±т

Высокие титры антител к гладкой мускулатуре и специфическому печеночному липопротеину выявляются у всех больных хроническим аутоиммунным гепатитом до проведения лечения глюкокортикостероидньми гормонами. Именно эти показатели могут служить достоверными диагностическими критериями аутоиммунного гепатита при морфологической картине ХАГ. Высокая частота выявления антител к гладкой мускулатуре при аутоиммунном гепатите и их отсутствие при СКВ имеют существенное значение в разграничении, этих заболеваний. Трудности обычно возникают в начальной стадии аутоиммунного гепатита с яркими системными проявлениями, а также

при наличии у ряда больных ХАТ поражения почек. Клинические данные о гломерулите у некоторых больных люпоидньш гепатитом с иммунологических позиций показали, что сыворотка, содержащая антитела к гладкой мускулатуре, реагирует с цитоплазмой клеток почечных гломерул, селезенки, тимуса, лимфатических узлов. Более того, реакция этих антител с гломерулами почки может вызвать их поражение. Это, по-видимому, приводит к почечным поражениям у некоторых больных люпоидньш гепатитом.

Диагноз хронического активного вирусного гепатита основывается на выявлении маркеров вирусной репликации в сыворотке крови и ткани печени и результатах пункционной биопсии, дающей представление о форме гепатита и гистологических критериях активности процесса. Антигенными маркерами гепатита В в сыворотке крови служат HBsAg, HBeAg, анти-НВс, анти-НВе, в ткани печени - HBeAg.

Характерными особенностями гепатита В, отличающими его от гепатита С, является возможность развития при В-гепатите дельта-суперинфекции. Именно дельта-инфицирование приводит к развитию «немотивированных» обострении с выраженным цитолитическим и холестатическим синдромом и значительно ускоряет прогрессирование заболевания с переходом в цирроз печени.

Другая особенность, присущая гепатиту В, - сероконверсия, т.е. исчезновение HBeAg и появление антител к нему. Сероконверсия развивается спонтанно или после внезапной отмены назначенных на короткий срок больших доз глюкокортикостероидов. Элиминация возбудителя иммунокомпетентными клетками приводит к лизису пораженных гепатоцитов и выраженному обострению заболевания иногда с развитием печеночной комы. В большинстве случаев после сероконверсии наступает длительная ремиссия.