Язвенная болезнь. История болезни
Рефераты >> Медицина >> Язвенная болезнь. История болезни

Пальпация: грудная клетка безболезненна, ригидна, голосовое дрожание ослаблено и одинаково в симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия лёгких:

Нижние границы лёгких:

 

правое лёгкое

левое лёгкое

l.parasternalis

верхний край VI ребра

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

l.medioclavicularis

нижний край VI ребра

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

l.axillaris ant.

VII ребро

VII ребро

l.axillaris med.

VIII ребро

IX ребро

l.axillaris post.

IX ребро

IX ребро

l.scapularis

X ребро

X ребро

l.paravertebralis

на уровне остистого отростка XI грудного позвонка

Высота стояния верхушек:

 

справа

слева

спереди

2.5 см выше ключицы

сзади

на уровне остистого отростка VII шейного позвонка

Подвижность лёгочных краёв: по l.axillaris ant. справа - 7 см, слева - 7 см.

При СРАВНИТЕЛЬНОЙ ПЕРКУССИИ - ясный легочный звук.

Аускультация : дыхание везикулярное.

4. Пищеварительная система.

Осмотр: Живот правильной формы, симметричный, равномерно участвует в акте дыхания, грубых анатомических изменений нет, пупок втянут.

Пальпация:

а). Поверхностная пальпация: брюшная стенка не напряжена, эластична, умеренно болезненна в эпигастральной области. Органы брюшной полости без грубых анатомических изменений.

б). Глубокая пальпация: - в левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка - 1.5 см в диаметре, мягкая, подвижная, эластичная, безболезненная, не урчит. - в правой подвздошной области пальпируется слепая кишка - 2 см в диаметре, мягкая, подвижная, безболезненная, не урчит. - на уровне пупка пальпируется поперечно- ободочная кишка - 3 см в диаметре, плотная, подвижная, безболезненная, не урчит. - печень - не выходит за край рёберной дуги. Размер печени по Курлову: 10 х 8 х 7 см. - селезёнка - не пальпируется; при перкусси верхний полюс - IX ребро, нижний полюс - XII ребро по l.axillarisant.

Аускультация : перистальтика кишечника активная.

5. Мочеполовая система.

Осмотр поясничной области и области мочевого пузыря: поясничная область симметрична, без видимых деформаций. В области мочевого пузыря изменений брюшной стенки не выявлено.

Пальпация почек : не пальпируется.

Поколачивание по поясничной области: симптом Пастернацкого отрицательный.

6. Нервно-психический статус.

Стабилен, сон хороший, рефлексы сохранены.

VI. Предварительный клинический диагноз

На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания)), данных anamnesis vitae ( Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые бледные, при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области ) можно поставить диагноз: язвенная болезнь в фазе обострения , хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки.

Планируется проведение следующих исследований:

1/ Клинический анализ крови.

2/ Биохимический анализ крови.

3/ Общий анализ мочи.

4/ Анализ кала (на яйца глистов и скрытую кровь).

5/ ЭКГ.

6/ ФГДС

. 7/ УЗИ органов брюшной полости и почек

8/ Анализ крови на RW

9/ Сцинтиграфия печени и селезенки

VII. Данные анализов и специальных

исследований

Клинический анализ крови: 24 . 03 . 97

СОЭ - 18 мм / час

Цв. п. - 1,06

Leu - 6,4 × 109 / л

Er - 4,0 × 1012 / л

ННв - 142 г / л

Лимфоциты - 2,38× 109 / л

Моноциты - 0,44 × 109 / л

Нейтрофилы - 3,4 × 109 / л

Эозинофилы - 0,15 × 109 / л

Базофилы - 0,07 × 109 / л

Биохимический анализ крови: 24 . 03 . 97

Общ. белок: 62,3 г / л;

альбумин: 40,7 г / л;

глобулины: 21,6 г / л;

креатинин: 90 ммоль / л;

холестерин общий: 6,09 ммоль / л;

билирубин общий: 8,9 мкмоль / л;

железо сывороточное: 11 ммоль / л;

а / г: 1,88

АЛТ- 10 нмоль/(сл)

АСТ- 16 нмоль/(сл)

амилаза- 60 мкг/(сл)

щелочная фосфатаза- 90 нмоль/(сл)

глюкоза- 5,4 ммоль/л

тимоловая проба- 3,2

Общий анализ мочи: 24 . 03 . 97

цвет: светло жёлтый;

прозрачность: прозрачная;

белок: “ - “; реакция: кислая;

сахар: “ - “; удельный вес: 1,024;

Эпителий: отсутствует;

слизь: “ - “; ураты: “ - “; оксалаты: “ - “;

ЭКГ: 24 . 03 . 97


Страница: