Язвенная болезнь. История болезни
Рефераты >> Медицина >> Язвенная болезнь. История болезни

синусовая аритмия. Нормальное положение ЭОС местные нарушения в / иссл. поведения

ФГДС : 25 . 03 . 97 .

При исследовании выявленна хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК , поверхностный пангастрит, косвенные признаки дискенезии ЖКТ.

Анализ кала: 26 . 03 . 97

( на яйца гельминтов, скрытую кровь )

Яйца глистов не обнаружено.

Реакция на скрытую кровь отрицательна.

УЗИ щитовидной железы: 28 . 03 . 97

Фрагмент правой доли 8 х 20 х 8,9 мм V 0,6 см3 ( резекция в 1972 году ).

Перешеек 7 мм.

Левая доля 20 х 57 х 24 мм;

V 13 см3 ( до 8,1 см3 );

бугристая на фоне диффузно изменённой ткани с участками разряжения ткани от 4 до 6 мм;

визуализируется гиперэхоген неоднородное образование d 19 мм с неровными нечёткими контурами.

Заключение: эхопризнаки диффузного узлового зоба.

Фибросигмоскопия : 03 . 04 . 97 .

Осмотр до 50 см , далее в просвете оформленное содержимое . На осмотренном участке : геморроидальные узлы без явлений воспаления, просвет хорошо раскрывается при раздувании воздухом на всем протяжении, слизистую оценить не представляется возможным из-за жидкого содержимого на стенках.

Грубой органической патологии не выявленно.

ФГДС( контроль): 08 .04 . 97 .

По сравнению с ФГДС от 25.03.97 отмечается положительная динамика:

- хр. язва ЛДПК в фазе красного рубца

- РЯД луковицы ДПК

- выраженный поверхностный бульбит

- СГПОД .

VIII. Дифференциальный диагноз

Забо­лева-ние

Данные анамнеза

Б О Л Ь

Одышка

Рвота

Данные физикального исследова­ния

Э

К

Г

Ак­тив­ность изо­ферментов

ЛДГ

Рентгенологические

из­менения

Яз­венная бо­лезнь

Язвенная болезнь в анамнезе, возможен отяго­щенный анамнез.

Режущие боли в эпи­гастральной об­ласти

Не ха­рактерна

НЕ всегда. при­носит облегчение

В фазе об­острения м/б болез­неннлсть при пальпа­ции в эпига­стрии

Без изменений

Без из­менений

Вы­является де­фект на­полнения

Панкреа-тит

В анам­незе при­ступы опоясы­вающих болей

В верхней части живота, чаще опоясы­вающие

Не ха­рактерна

Часто.при­носит облегчение

Метеоризм.болезнен­ность при пальпации в эпигастрии

Снижение и зубца

По­вышение ак­тивности ЛДГ3

Не ха­рактерны

Абдоминальная форма ин­фаркта мио­карда

При­ступы стено­кардии в анамнезе

Давящие, сжи­мающие боли в верхней части живота

Не ха­рактерна (только при аст­матичес­ком ста­тусе

Редко

Приглуше­ние тонов сердца при аускульта­ции , нару­шение ритма , снижение АД

Пат. зубец , монлофазная кривая

По­вышение ак­тивности ЛДГ1

Не ха­рактерны

Холе

­цистит

Связь возник­новения болей с приёмом пищи

Боли в правом подре­берье с ирра­диацией в правую лопатку, правое плечо, правую часть шеи

Не ха­рактерна

Рвота нее при­носит облегчения

Положи­тельные симптомы: Мерфи, Ортнера, Кера, Пе­карского, Мюсси, м/б кратковре­менная жел­туха, гипе­рестезия в местах ир­радиации

Без изменений

Без из­менений

При калькулезном хо­лецистите определяются конкременты

IX. Окончательный диагноз

и его обоснование.

На основании жалоб ( на сильные, схваткообразные боли в эпигастральной области ( ночные, голодные ), иррадиирующие в область сердца, усиливающиеся после приема пищи через 15-20 минут; возникающую на высоте болей рвоту свежесъеденой пищей, приносящую облегчение. Отрыжку кислым, резкую потерю веса, запоры ( стул 2-3 раза в неделю)), данных anamnesis morbi ( с весны 1995 года резкие, непрекращающиеся боли в левом подреберье, иррадиирующие в область сердца и в поясницу; однократно - стул черного цвета, оформленный В июле 1995 года в результате проведенной ФГС была впервые выявлена ( со слов больной ) язва луковицы двенадцатиперстной кишки d = 12 мм, обострения в январе 96 года и в марте 97 года ( ремиттирующее течение заболевания) ), данных anamnesis vitae (Постоянные стрессы и эмоциональные переживания, связанные с работой, состоит на учете в ПНД с 1984 г., курит с 20-и лет ), данных status praesens objectivus ( кожные покровы и видимые слизистые бледные , при поверхностной пальпации умеренная болезненность в эпигастральной области ) , данных инструментальных методов исследования ( ФГДС от 25.03.97 - хр. язва по задней стенке ЛДПК 1,0 х 0,9 см, дно под фибрином, активный бульбит , РЯД луковицы ДПК) можно поставить диагноз : Язвенная болезнь.Фаза обострения. Хр. язва луковицы двеннадцатиперстной кишки 1,0 х 0,9 см. Средней степени тяжести.

X. Способы лечения данного

заболевания

1) Диета ( пожизненный стол № 5 ).

2) Антисекреторные препараты :

а) Н2- блокаторы

I поколение - Циметидин ( таб. 200мг, по 1 таб. 3 раза в день за 30-40 мин до еды и 2 таб. на ночь) соблюдать принцип постепенной отмены, начиная с утренних доз. Препараты I поколения дают много осложнений.


Страница: