История болезни.

1. Общие сведения (Анкетные данные)

1. ***;
2. 1978 года рождения, 25 лет;
3. Магазин «Русский Ашняк»;
4. Продавец;
5. ***;
6. 14 сентября 2004, 730

2. Анамнез (Anamnesis)

1. Жалобы

На опоясывающие боли в правом и левом подреберьях. Боли постоянного, тупого, сжимающего характера. Начались в июле, после того как пациентка выписалась из районной больницы Рыбнослободского района, в которой лечилась по поводу острого панкреатита. В течение всего времени пациентка не отмечала улучшения состояния. Для купирования болей принимала Дротаверин («Но-шпа»), который приносил только временное облегчение. По словам больной, боли продолжаются в течение двух месяцев, носят постоянный характер, видимого усиления или ослабления в течение суток не отмечается, связи с приемом пищи также не наблюдается.

На сильную изнурительную тошноту, которая редко заканчивалась рвотой.

На горечь во рту в утренние часы.

На изжогу, которая наступает после принятия пищи богатой углеводами.

2. История настоящего заболевания (Anamnesis morbi)

Клинически заболевание началось в июле месяце, после выписки из районной больницы Рыбно-слободского района. Заболевание протекало подостро, сопровождалось болями в правом и левом подреберьях, сильной тошнотой и горечью во рту.

3. История жизни больного (Anamnesis vitae)

Родилась в 1978 году в срок, мать кормила грудью до 1 года. В детстве проблем с питанием, одеждой и жильем не было. В 7 лет пошла в школу, в 17 лет закончила 10 классов. Отставания в росте и умственном развитии от сверстников не отмечалось. Образование средне-специальное: закончила педагогический колледж. В 18 лет вышла замуж. Была 1 беременность, которая закончилась родами, пациентке было 19 лет. Есть сын, которому 5 лет, здоров.

В настоящий момент жилищно-бытовые условия удовлетворительны, питание адекватное и рациональное.

Вредные привычки: любит острую и соленую пищу. После начала заболевания старается употреблять ее в меньших количествах.

Гемотрансфузий не было.

Болела простудными заболеваниями по типу ОРВИ, острым эрозивным гастритом, по поводу которого в 2002 году было госпитализирована, амбулаторно лечилась Омепразолом («Омез») и Ранитидином. В 2002 году была произведена аппендектомия по поводу острого аппендицита, в результате которой остался шрам длиной 7 см в правой подвздошной области.

В июне 2004 года была госпитализирована по поводу острого панкреатита.

В сентябре 2004 года во время диагностической госпитализации по поводу острого холецистита, была диагностирована язва двенадцатиперстной кишки.

Имеется аллергическая реакция на пиридоксин (витамин В6) в виде снижения артериального давления, поднятия температуры, покраснения лица и общей слабости.

Наследственность по заболеваниям желудочно-кишечного тракта не отягощена.

3. Данные объективного осмотра

1. Общий осмотр
• Общее состояние удовлетворительное.
• Положение Больной в постели активное.
• Сознание ясно.
• Нормостеническое телосложение, рост 170 см, масса 68 кг.
• Выражение лица не отражает каких-либо болезненных процессов.
• Кожные покровы и видимые слизистые чистые, физиологической окраски, влажность физиологичная, эластичность сохранена. Толщина кожной складки у нижнего угла лопатки 1 см. Отёки не обнаруживаются.
• Щитовидная железа не увеличена.
• Общее развитие мышц удовлетворительное, болезненность при пальпации отсутствует, тонус одинаков с обеих сторон.
• При обследовании костей болезненность и деформации не наблюдается.
• Суставы правильной конфигурации; болезненности при движениях нет, функция не изменена.
• Пальпируется единичные паховые, подмышечные, поднижнечелюстные, затылочные лимфатические узлы, размером 3-7 мм, эластичные, безболезненные, подвижные, неспаянные с окружающими тканями, плотной консистенции.
2. Органы дыхания

Верхние дыхательные пути:

Дыхание через нос свободное. Голос ясный и чистый. Болей при разговоре и глотании не возникает. Гортань при пальпации безболезненна.

Осмотр грудной клетки:

Грудная клетка: нормостенического типа. Деформации грудной клетки не отмечается.

Грудная клетка симметрична: лопатки и ключицы расположены на одном уровне по отношению друг к другу. При дыхании движения грудной клетки синхронны, вспомогательные мышцы не участвуют в акте дыхания. Дыхание брюшного типа. ЧДД 17 в 1 мин. Одышка не отмечается. Ритм дыхания правильный.

Пальпация:

При пальпации болезненности не выявлено, голосовое дрожание одинаково с обеих сторон. Резистентность удовлетворительная.

Перкуссия:

А) сравнительная:

Ясный легочный звук над обоими лёгкими.

В) топографическая: